面对当前着眼长远统一建设居民医保信息系统

　　在省劳动和社会保障厅的正确指导和地委、行署的高度重视下，我区城镇居民医疗保险从2009年3月1日正式启动，同日全区中心计算机网络系统建成开通。

　　城镇居民医疗保险的参保对象是“社会人”，高起点的地级统筹管理模式，直接补助到人头的财政支持机制等，对各级社会保险经办机构提出了新的要求。我局作为地级经办管理机构，职能职责侧重于统筹规划全区经办工作，规范各级经办业务管理，提高整体服务质量；全面监控全区基金运行情况，加强宏观分析决策，确保基金安全，提高基金效率；通盘协调全区居民医疗保险、城镇职工医疗保险、养老保险、工伤保险、生育保险等相关险种关系，整合资源，平衡待遇保障水平。为实现这些目标，达到城镇居民医疗保险全区统一规范管理，我们立足当前，着眼长远，把建立统一的、具有科学性、先进性、高效性和实用性的城镇居民医疗保险信息管理系统，列入了地级经办管理机构的首要任务之一。

　　一、主要做法

　　（一）明确软件研发思路和建设目标

　　我地城镇居民医疗保险应用软件开发始终坚持资金流与管理流、信息流相统一的思想。突出软件设计的先进性，突出资源整合的科学性，突出系统功能的可扩充性，确保系统安全，实现内在的科学与外在的完美相结合。

　　全区城镇居民医疗保险应用软件按照“参保在社区、缴费在银行、管理在经办、就诊在医院”的思路进行开发。明确建设目标是建立“地级数据库”、“三个工作平台”（市、县特区）经办机构平台、街道社区平台、医院前台），做到能充分满足各方面工作的需要：一是纵向上能实现地、市、县、街道、社区信息互通，横向上能与定点医疗机构联网结算；二是具有完善的统计分析功能，实现自动预警、提供决策支持；三是能整合资源，逐步实现灵活就业人员能通过社区平台办理职工医疗、工伤、生育等各险种的参保登记业务，以城镇居民医疗保险信息系统的全区联网为契机，实现全区城镇职工医疗保险、工伤保险信息等系统的整合、联网。

　　（二）争取金融部门支持，坚持“三个统一”。

　　按照全区城镇居民医疗保险应用软件“三个统一”（统一建设、统一版本、统一实施）的要求，对居民医疗保险信息系统软件实行全区集中统一开发，在整合资源的同时又避免各县市重复投资，也为实现全区联网做好准备，同时为建立地级管理平台奠定基础。在省厅和金融部门的大力支持下，2009年1月，完成了全区城镇居民医疗保险应用软件和硬件项目的议标工作，并立即组织中标单位进行软件地方化开发和硬件采购。3月1日，城镇居民医疗保险地级管理平台上线运行，标志着全区镇居民医疗保险信息网络基本建立。

　　（三）坚持业务工作标准化，规范基础管理。

　　为加强标准化管理，在开发软件过程中，对所有经办管理业务工作中涉及的概念、指标、结算方式等进行了统一认定、统一释义，供工作人员掌握使用。软件安装后，各县不得对统一软件进行所谓“本地化”修改，所有完善需求，须报地局论证认可，统一修改、统一应用。软件设计上充分考虑到各县的实际业务经办，设计了统一的数据格式和信息流，从而规范各级经办流程和基金流，并且在提高效率的同时加强了内控机制，从软件操作上体现权限设置、互相监督，尽量减少业务操作上存在的问题。

　　二、居民医疗保险应用软件的主要功能

　　（一）经办分级管理，数据向上集中。

　　为适应地级统筹、县级经办、分级管理的特点，城镇居民医疗保险系统网络建设完成后，全面覆盖各县市特区，并延伸到街道社区经办网点。

　　系统借助现有的劳动保障专网，以中心网络交换机，中心路由器、远程访问服务器、外网交换机和防火墙构成中心局域网和广域网运行平台和环境，利用DDN专线和光纤线相结合的网络模式，实行地、县、乡街道三级联网互通模式，贯穿实施城镇居民基本医疗保险信息系统，保证网络运行和数据传输的稳定性、安全性和可靠性。

　　借助地级管理平台数据传输，实现了把各县的数据向地级数据中心“大集中”。地级管理平台能从多角度、不同层面进行统计分析，提供各类统计会计报表、基金收支情况监测、财政补贴资金划拨、医疗待遇享受情况分析、以及必要的明细查询，为深层次的分析提供了数据基础，同时也为规范全地经办管理、强化基金安全提供了必要的手段和有效途径。

　　（二）整合多方资源，实现网络互通。

　　全区城镇居民医疗保险应用软件按照“参保在社区、缴费在银行、管理在经办、就诊在医院”的思路进行开发。充分满足现在各方面工作需要的同时，立足长远发展，预留了与其他业务的接口。一是纵向上实现地、市、县、街道、社区信息互通，横向上与定点医疗机构联网结算，与银行联网缴费对账，特别是与定点医疗机构联网过程中，坚持统一医院前台的原则，实现与城镇职工医保、工伤保险共用同一平台，系统自动区分身份，简化医院管理前台；二是实现了与第三方财务软件的互通，达到以下几个效果：缴费登记自动化并与财务系统对接、个人缴费信息与业务征缴信息对帐自动化、待遇支付系统自动化、出纳支付系统自动化、收款收据开票系统自动化。三是整合险种资源，逐步实现城镇居民医保系统与城镇职工医保、工伤保险等系统的对接，不仅可以充分利用城镇居民系统深入社区的优势，为个体工商户等灵活就业人员在社区平台办理职工医疗、工伤等各险种的参保登记业务提供条件，而且实现人员随身份的变化而在各系统中自动转换，使个人从出生参加居民医保到从业参加职工医保的全过程的衔接，做到“记录一生、***一生、服务一生”。

　　（三）实现全区范围内异地就医结算。

　　居民医疗保险信息信息系统在技术上能实现全区范围内异地就医结算。参保人在异地医院就诊时，支付自己应该负担的费用后，医院与行政隶属地社保局进行结算，行政隶属地社保局再通过结算中心与参保人所在社保局进行结算。

　　（四）统计功能完善，统计数据准确。

　　借助地级平台的建设，实现所有统计报表、财务会计报表等数据都从系统中自动采集，统一产生和报送，彻底改变手工填写报表的方式，提高办事效率和报表的准确率。统计、会计报表不仅包括了劳动保障部、财政部下发的不同上报期别的各类统计、会计报表；地级经办机构根据工作需要，对各地下发不同上报期别的各类统计、会计报表。

　　（五）地级管理平台功能完善。

　　通过地级管理平台，实现了全区城镇居民医疗保险的数据向地级数据中心的集中，可以对全区城镇居民医疗保险的运行情况进行实时监管和综合分析决策，实现全地范围的系统预警。

　　1、可及时掌握财政补助资金到位情况。

　　首先，地级管理平台可对各市、县，甚至街道、社区的参保人员情况进行实时监测。一是查询分析不同县不同时期各类不同人群的参保缴费情况；二是对比各县人口总数、城镇居民人数、城镇居民参保人数等，分析各县医疗保险参保覆盖面。

　　其次，地级管理平台可完成财政补助资金划拨的管理。一是根据全区参保人数以及人员不同类别，自动生动中央财政应补助资金报表；二是自动生成地级财政对各县的补助资金报表；三是根据各县实际发生情况，生成反映各县财政补助资金报表。并可监控各类应拨资金的到位情况。

　　2、可对基金收支情况监测、预警。

　　首先，可对不同时期全区基金征缴、支付情况进行监测；

　　其次，对不同县不同时期基金征缴、支付情况进行监测。支缴率进行预警。

　　三、下一步工作打算

　　以城镇居民医疗保险信息系统建设为契机，进一步整合资源，分期逐步实现全区系统平台大融合，提高管理水平，提升服务质量。

　　（一）4月初实现城镇居民医疗保险系统平台全面覆盖。包括县乡街道两级所有经办机构，社区、定点医疗机构、银行网点等。

　　（二）实现居民医疗保险全区范围内异地就医直接结算。在全区居民医疗保险系统平台全面覆盖的基础上，进一步实现居民医疗保险区内IC 卡通用、异地就医的直接结算，方便参保人员异地就医。

    （三）以居民医疗保险信息系统全区联网为契机，整合居民医疗保险信息系统和职工医疗保险信息系统，实现“两个系统”兼容、全区联网、资源共享。