峡江县守住医保基金四扇门

　　为保障医保基金的健康、安全运行，峡江县医保局加大对定点医疗机构的监管力度，通过实地稽核与网上稽核相结合、专项稽核与全面稽核相结合等多项稽核方式进行监管，并取得了一定的成效。

　　一是守住住院医疗费用门。每月定期对出院病人报销***进行回头看，重点查看“三相符”： 看主诉与诊断是否相符；看诊断与治疗、检查是否相符；看检查与用药是否相符。并于每年的6-7月份派专人前往市内各大民营医院对所有的住院病历进行全面检查。

　　二是守住门诊慢性病报销门。每季度网上查询慢性病用药是否与申报病种相符，是否超量带药,设置了单次处方不能超过300元的用药上限，防止其“突击花钱”。

　　三是守住外伤***报销门。每月定期收集、整理所有的外伤***，根据日常查房资料和交警事故记录进行排查，核实对有疑问的外伤***进行入户实地调查。

　　四是守住点外住院***门。对点外住院***实行“三审制”，严格按照三个目录标准进行审核，1万元以上的住院***通过电话或微信群给予核对，核对不实者统一由市内组织的稽核人员前往实地稽核。

　　截至2017年年底，该局共拒付医疗费用973858.99元，其中县内定点医疗机构住院***166590.80元，市内民营医院5979.41元；拒付慢性病费用33981.38元；外伤费用拒付767307.40万元，有效杜绝了医保基金的不合理支出。