万安医保做实全程监督严堵医疗服务违规
近年来,万安县医保局主要以《江西省医疗机构分级管理办法》和《江西省定岗医师管理暂行办法》及签订的《医保定点医疗机构服务协议》为医保定点医疗机构监管的重要依据,形成了以网络信息管理为基础,结合实地检查、社会监督等多种监管方式,即对参保患者住院进行身份核实、入院指征、医疗行为、检查用药、出院结算等住院过程进行全程监督的立体监管模式,切实加强了医保定点医疗机构医疗服务行为的监管,严堵医疗服务行为违规。
一是身份核对。该局要求全市各定点医疗机构在病人入院时按照《住院病人身份核对表》,做好病人住院身份信息核对工作,就病人姓名、性别、年龄、医保卡号、科室、住院号、住院时间、患者联系电话、主治医生电话等信息逐一认真填写和核对,发现住院病人与身份不相符的立即致电医保局。同时,将患者身份证复印件粘贴在《核对表》中,并将《核对表》与病历一起存档。做好住院病人身份核对主要做好三项工作:一是主治医生对入院住院病人进行身份核对并签名,二是就诊医院医保办认真审核盖章,再到出入院窗口办理入院,刷卡记账,三是医保监管人员不定期到定点医院抽查核对。严把医保住院患者身份核实关,以防止冒名顶替。
二是网上监控。该局要求定点医疗机构上传费用明细、患者信息、疾病诊断和治疗医师等医保信息,充分利用计算机信息管理系统、并按照医保“三个目录”和相关文件要求进行网上监控,有针对性的核实定点医疗机构的疑点和高额费用,加强离休人员、一至六级伤伤残军人、工伤职工等参保人员的监控,将可疑数据打印,到定点医疗机构实地核实。
三是实地检查。该局医保监管人员不定期深入定点医疗机构就入院标准执行情况、在院情况、冒名住院、挂床住院及对网上监控的可疑数据等方面进行核实。
四是举报投诉调查。对来电、来访及书面的举报和投诉进行实地核查,对各定点医院及定岗医师违规医疗服务行为根据医疗保险相关政策、规定和《协议书》有关条款拟定处理意见。
五是违规处理。该局依据医保定点医疗机构服务协议有关条款要求,将网上监控、实地检查和举报投诉调查等,对确定的违规行为视怀节的轻重对定点医疗机构给予相应处罚和定岗医师扣分处理。