万安三招管好百姓救命钱

　　医保基金是参保人员的救命钱，为确保医疗保障待遇和基金安全运行，万安县医保局进一步加强定点医疗机构监管，规范医疗服务行为，切实管好老百姓的“救命钱”。

　　加强定岗医师管理，从源头上防控。医保基金的使用效率很大程度上取决于医师手中的一支笔。不管使用什么方法对定点医疗机构进行监管，医师始终是医疗保险基金的“第一守门人”。近年来，万安县医保局通过举办多期医保定岗医师培训班，帮助定岗医师熟练掌握医保就医程序和医保政策，从源头上引导医师合理开药、因病施治，遏制违规行为的发生。对定点医院、医生先后下发了《关于规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务行为的通知》和《万安县医疗保险政策手册》等管理方案和政策知识，就各项医疗服务行为进行了规范和将考核奖罚指标进行了细化和量化，并根据《医保定岗医师管理暂行办法》对定岗医师的医疗服务行为实行积分制管理，明确界定哪些行为是违规，受到什么处罚。

　　紧抓重点环节监管，从过程中严堵。该局针对定点医疗机构挂床住院现象严重，结合本县实际制定印发了《城镇医保挂床住院管理规定》，该《规定》从七个方面对挂床住院进行了认定，住院如遇特殊情况回家休息须执行请假制度，并成立了由常务副县长任组长和十多个部门组成的城镇基本医疗保险监督委员会，高位推进城镇医疗保险监管工作的开展，按照县城镇医保监督委员会的要求，每周两次组织医保监管和稽查人员到各医院进行挂床住院专项检查，检查医师是否为患者放宽出入院标准以及病人在院情况，督促病人按规定住院。同时，对外伤住院病人、工伤患者、离休人员和一至六级伤残军人等特殊群体加强稽查，并且对外加强异地就医费用的审核力度，防止骗保行为的发生，把好异地就医审核关，严格审核异地就医结算申报的资料凭证，并认真核查其信息和费用的真实性，包括***真实性等，对费用超过1万元以上费用，主要通过向就诊医院发协查函、电话咨询等形式，对住院病人的姓名、疾病、住院时间及医疗费金额进行调查核实，并对高额医疗费委托承办大病的保险公司给予帮助调查等办法，防止利用假***套取医保基金，经过认真的核查，2015年查处利用伪造医疗文书和假***骗保案例3起。2015年，该局下到定点医院和药店近百次，下发通知、通报40多篇，收到定点单位书面整改落实情况40余篇，处罚违规医院5家和违规定岗医师7多名，拒付违规医疗费和扣除医保信用金10多万元，追回诈骗医保基金20余万元。

　　实行付费方式改革，从出口处把关。该县推进总额控制付费方式为主和按指标限额结算和按项目付费为辅的综合结算方式改革，严把医疗费用出口关。按照“结余留用、超支分担”的原则，在全县定点医疗机构施行总额控制方案，在保证医疗数量、质量和安全的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。该县认真执行总额预付方案，实施总额控制两年来共节省医保基金一百余万元。