万安医保加强大额医疗费用稽查

　　为把定点监管工作抓实抓好，把有限的医保基金用在刀刃上，提高医保基金的绩效保障，万安县医保局采取各种措施就定点医疗服务行为抓长期、长期抓。近期，医保工作人员通过医保信息网络稽查、深入定点医院巡查、委托协查等监管方式就发生的大额医疗费用进行专项稽查。

　　该县医保监管人员对各定点医院上传的职工和居民住院医疗费和异地发生住院医疗费用进行认真稽查，发现高额疑点费用，属县内的安排医保监管人员和稽查人员深入到定点医院、病房，进行抽查病历以及药与病、病与量、人证卡相对照；属异地的，通过向就诊医院发协查函、电话咨询和委托承办大病的人保健康公司给予帮助调查等办法，对住院病人的姓名、疾病、住院时间及医疗费金额进行调查核实，对随意放宽出入院指征、挂床住院，诱导参保人员过度消费，以及医生对病人不坚持因病施治、不合理检查、不合理用药、不合理治疗等违规发生的医疗费从次月医疗费结算中扣除。该县医保监管和稽查人员近两年来下到定点医院检查和稽查100余次，共追回违规医疗费40多万元，对违规医保定岗医师给予了批评教育，情节严重者给予扣除27名医保定岗医师积分的处理，并通报全县；对违规的定点医疗机构，按照《城镇医保定点医疗机构服务协议》规定，作出扣除违约金的处理，要求其认真进行整改。去年以来查处利用假身份证、户口薄参保骗保，利用亲戚的名义制造假凭证和假***，伪造医疗文书和假***3起骗保案例，追回诈骗医保基金23.2余万元。

　　另外，该局通过医保付费方式改革严把医疗费出口稽查关，由以前按项目付费改为总额预付为主，其它医院和乡镇医院按指标限额结算，转市外就医的实行按项目付费结算的混合结算方式，形成了约束激励的复合制，高效、合理地使用医保基金，强化了医保经办机构和医保定点医院双方的共同目标和责任，医院由被动控费变为主动控费，实行总额预付的医院根据总额控制要求，修订完善了内部管理制度，不合理用药，不合理治疗等违规行为明显减少。经过认真稽查，两年多来，该县光实行总额控制的两家医院就节省医保基金200余万元，拒付乡镇医院超人次均住院费用26余万元。