安福县医疗保险探索大数据监管新途径智能管理初见成效

　　信息技术的发展和医保大数据的应用，是医疗服务监管发展的新趋势，面对安福县8万参保人每个月约2万多条住院就医信结算信息，如何对大量医疗费用进行智能审核，让工作人员从繁杂的人工审核中解放出来，集中力量审核问题单据，提高监管效率迫在眉睫。安福县医保局针对“医疗管理智能监管平台”未开发实施的状况下，不等不靠土法上马，立足现有医保管理平台和计算机专业人员，利用目前的医保管理软件和定点医院的医院管理系统进行相关大数据采集，信息股和稽核股工作人员打破固有股室职能，在稽核工作中引入信息股参与审核，将信息股的计算机专业优势最大化，信息股负责数据采集，稽核股负责提出数据分析要点，两部门通力协助对可疑项目进行分析，对医院上传的结算数据检查筛选并标记出可疑数据，改变了对住院信息逐一审核的传统方式，转变为从可疑信息中发现问题，提升了审核效率。今年以来对当年和上年全县定点医疗机构3000万元的医疗费用进行了数据审核， 对串换药品和诊疗项目、分解限价材料、滥用限制使用药品等进行了重点分析稽核，涉及违规费用190万元，大数据监管新途径初见成效。