万安严格医保费用稽核筑牢基金安全屏障
医保局工作点多面广,是一项系统的复杂的民生工程,也是一项资金管理重要的民生工程,关系到人民群众的健康福祉,为保障群众的社会保障权益,近年来,万安县医保局把加强费用稽查摆在工作的重中之重,抽调精干人员,组成专门的稽查队伍,对医疗工伤生育保险缴费数额、医保定点单位医疗服务行为及医疗费用支出严格稽核,提高了基金的使用效率,确保了基金安全有效运行。
严格三险基金稽核,确保基金应收尽收。年初,该局通过会议、通知等形式,要求各参保单位按规定申报缴费基数,同时,安排稽查人员深入到各企事业和行政单位,利用参保单位会计凭证和工资表格一一进行三险缴费基数的比对,对少报、漏报缴费基数的单位,要求有关人员按规定重新计算上报。另外,他们建立了城镇居民参保情况月报制,每月对各乡镇劳动保障事务所工作人员上报参保情况进行核对,做到人员、票据、基金相符,确保医保基金应收尽收、颗粒归仓。
加强医疗服务监管,合理使用三险基金。根据医保服务协议、定岗医师管理办法及信用等级分级管理办法,加强对定点单位及定岗医师医疗服务行为的稽查监管,高密度重点稽核挂床住院以及不合理检查、不合理用药、不合理治疗等违规行为,利用下午、晚上等休息时间深入医院进行身份核对、做好在院情况稽查,并且抽查病历、病案,进行人与病、病与药,药与量核对,以及滥开药、重复检查、大处方、人情方以及冒名就医等检查治疗,对稽查出的违规问题的医院和定岗医师,视情节轻重,给予批评、扣除定岗医师积分、限期整改和通报全县等处罚。
严格医疗费用出口关,堵住基金流失大漏洞。该局认真做好医疗费用稽核工作,实行24小时网上监控,发现高额疑点医疗费用,迅速到医院现场核查,2015年对违规发生的10多万元医疗费用坚决拒付。特别加强异地大额医疗费用的稽查,首先核查费用的真实性,包括***真实性,住院费用是否本人住院费用等,对费用超过1万元以上费用,通过向就诊医院发协查函、电话咨询、或者委托承办大病的保险公司给予帮助调查,甚至现场核实方式进行核实,防止利用假***套取医保基金。去年该局稽核人员通过电话查询和委托大病保险公司发现三例利用假***骗取医保基金现象,追回医保基金20余万元。还着重进行了医保付费方式改革,对总额控制和按指标限额结算超支的医疗费用由医院分担,2015年因付费方式改革稽核节省医疗费近百万元。