万安县五到位加强医保定点医疗机构监管
为进一步规范定点医疗机构监管,督促医保定岗医师合理用药、因病施治,为参保患者提供质优、价廉、安全、有效的医疗服务,万安县医保局五到位加强定点医疗机构监管,确保医保基金平稳运行。
组织领导到位。成立万安县城镇基本医疗保险监督委员会。2015年成立由县委常委常务副县长为主任,监察局局长为副主任,县委办副主任、县政府办副主任、县人大教科文卫办主任、县政协社发委副主任、县人社局副局长、县财政局副局长等部门为组成人员的万安县城镇基本医疗保险监督委员会,高位推进城镇医疗监管工作。
制度规范到位。一是细化医保服务协议。根据日常检查中发现的问题,对年初签订的医保服务协议进行细化和完善,使协议内容更加符合实际,满足医保患三方要求。二是出台医疗监管规范性文件。为降低基金安全风险、严厉打击骗取套取医疗保险基金行为,该局下发了《关于规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务行为的通知》(万医保字〔2015〕34号)文件,要求各定点单位务必从抗生素使用、贵重药品使用、特殊材料使用等九个方面规范各自的医疗服务行为。
监督检查到位。一是加强现场明查暗访。该局经常组织稽核工作人员走访参保住院病人,检查有无冒名住院、挂床住院、小病大治等问题。并对县乡两级定点医院进行挂床住院专项检查,由班子成员带队,于每周下午或者晚上对住院情况进行检查。二是实行网上实时监控。要求定点医疗机构上传费用明细、患者信息、疾病诊断和治疗医师等医保信息。并按照三个目录和相关文件要求进行网上监控,将疑问数据打印,到定点医疗机构实地核实。并对医疗费用超过一万元,住院天数超过15天的参保人员列入重点监管对象。三是建立监管督导机制。该局每年聘请10名各行各业的原则性强、热情做医保监管的代表为义务监督员。充分发挥民主监督职能,定期不定期对各定点单位服务情况通过巡访、调研实施监督。同时,聘请各社区居民代表,广泛听取人民群众的意见和建议,通过投诉或举报等方式实施监督。
异地稽核到位。安排业务骨干专职审核异地就医医疗费用,要求仔细审核每一笔费用,尤其是要防范假***套取基金行为。对费用超过2万元以上费用,通过向就诊医院发协查函、电话咨询、委托承办大病的保险公司给予帮助调查的方式进行核实,防止利用假***套取医保基金。2015年我县查处利用异地假***骗取医保基金案件3起,全部追回基金20多万元。
处罚力度到位。结合本县的工作实际,在实行总额控制付费方式的基础上,不断加大监管力度,创新监管方式,完善监管举措,从而规范医疗服务行为,控制医保基金不合理支出。2015年,工作人员下到定点医院或药店近百次,下发通知、通报、方案等文件33篇(其中对定点医院检查情况和处理意见的通报18篇),收到书面整改落实报告10篇,处罚违规定岗医师3名,处罚违规医院8家,共扣除违约金2.7万元,拒付违规医疗费10多万元。