职工补充医疗保险居民大病保险实时补助结算系统上线新闻发布

今天，市人社局召开新闻发布会，市医保基金管理中心主任黄广振对“职工补充医疗保险、居民大病保险”实时补助结算系统上线进行了新闻发布并回答了记者提问。

根据市委、市政府工作部署，我市自2012年度开始启动市区城镇职工补充医疗保险和居民大病保险工作。对上年度发生的符合上述保险补助范围的医疗费用，按政策规定在下一年度给予补助（简称医保“二次补助”）。5年来,累计发放“二次补助”金额29654.34万元，享受待遇人数达48225人。

为及时将“二次补助”发放到参保人员，缓解患者的家庭经济负担，我市积极调整完善“二次补助”的政策和信息系统开发工作，于2016年12月1日居民大病保险实时补助结算系统上线； 2017年5月1日，市区职工补充医疗保险实时补助结算系统也上线运行。该系统运行后，医保“二次补助”实现了实时结算。参保患者在一个统筹年度内发生的住院医疗总费用，经城镇职工基本医疗保险基金支付后，个人负担的住院合规医疗费用累计超过一定数额的，由补充医疗保险给予再补助。在出院结账时由计算机信息系统自动计算，给予实时补助，个人只要负担基本医疗保险、“二次补助”等各项医保补助之外的医疗费用，将会大大减轻重大疾病患者个人的医疗费用负担。对于急诊、异地就医、转院和联网结算产生的职工补充医疗保险和居民大病保险费用，由医保经办机构在结算报销时，直接结算支付给参保人员。

问题解读：

——为什么要改变补助模式，通过实时补助结算系统给予“二次补助”呢？

答：以往的医保“二次补助”是在第二年度，对于上一年度产生住院费用较高的参保人员给予第二次的补助，属于“后付制”。现在实时补助结算系统运行后，参保患者在出院结账时即可由计算机信息系统自动计算出“二次补助”数额，给予实时补助，属于“即付制”。这种补助方式的好处是：通过在线实时补助，一方面可以减少患者出院结账时需要自付的金额，缓解了患者的经济压力，最大可能地让老百姓看得起病；另一方面，避免了过去在下个年度领取时需要办理申领手续带来的不便，更加便捷和高效，让参保人员及时得到实实在在的实惠。

——哪些人员可以享受到医保“二次补助”待遇？

答：参加我市市区城镇职工医保和居民医保、在一个统筹年度内住院医疗的政策范围内个人负担费用累计超过一定数额的参保人员，均可以享受到“二次补助”。政策范围内费用，是指根据国家有关规定在医保费用目录管理范围内的甲、乙类费用。所谓超过一定数额，视居民可支配收入增长情况而定。每年度并不相同。政策范围内个人负担2016年度超过16000元以上、2017年度超过17000元以上的，超过部分按照不同的费用段给予适当补助，费用越多，补助比例越高。

——医保“二次补助”的标准是什么？

答：政策范围内个人负担超过起付标准的，超过部分按照医疗费用高低分段确定支付比例，医疗费用越高支付比例越高。目前的补助标准为：5万元（含5万元）以下的，补助50%；5万至10万（含10万元）的，补助60%；10万元以上的，补助70%；低保、特困、重残的职工医保参保人员，补助比例再提高10%。“二次补助”目前没有设置最高补助限额，上不封顶。