医保付费方式改革的徐州蝶变

改革医疗保险支付方式是***医改办确定的重要工作，也是人社部年度重点工作之一。如何牵住付费方式改革这个医保经办管理工作的牛鼻子，推动医保事业可持续发展，笔者所在的江苏省徐州市走出了一条不同寻常的探索之路。在短短一年的时间里，徐州市突围困局、酝酿变局并最终成功破局，实现了基金管理的蝶变。

困局——医保基金面临收不抵支

医疗保险是一项世界级难题，难就难在结算上，背后是极其复杂的利益博弈。

徐州市自2002年7月起实行职工医保总量控制、定额管理的付费方式，结付率保持在90%以上，基金运行比较平稳。2005年改“服务量、次均统筹基金双定额”为“次均统筹基金单定额”后，个别定点医疗机构为多拿定额，开始出现分解住院、挂床住院的现象。加之医疗卫生体制、药品流通体制、医疗保障体制”3项改革不到位，以药养医的局面没有得到根本解决，造成住院率和人均住院费用居高不下，结付比例持续下降。住院率和人均住院费用的峰值分别曾达到17.5%（2007年）和1.1万元（2010年），而结付比例最低时仅为60%。这一问题既损害各方利益，也严重影响基金安全，如再不改变定额结算模式，医保基金很可能收不抵支。

变局——从被动的出纳人到主动的精算人

医保机构更多扮演的是出纳人角色，医院花了多少钱，医保就结多少帐，缺乏对基金使用方式和效率的管理，并没有完全发挥其核算、监管的作用。随着新医改推开，人们对医保付费方式改革在降低基金管理风险、提高医院积极性、最大限度为参保人员提供优质服务等方面的作用日益深刻，我们开始探索改革付费方式，从传统的出纳人向精算人转变。

在广泛调研和充分听取社会各界意见的基础上，我们最终提出该定额结算为总额预付方式。

在统筹基金总额控制指标的确定上，我们综合考虑了2007—2009年各定点医疗机构统筹基金实际发生情况和信用等级、规模、重点学科，以及市传染病院和精神病院承担的公共卫生职能等诸多因素。近3年统筹基金实际发生额所占权重为70%、核定床位所占权重为15%、主营业务收入所占权重为10%、重点学科所占权重为5%。方案整体上较为合理，可有效扭转结付率低的不利局面。

由于有了较为精确的预算管理，我们在每月5号就拨付当月85%的总额控制指标金额，让定点医疗机构提前拿到大部分基金，次月即按结算办法有关规定拨付剩余总额控制指标金额，这一举措，大大缓解了定点单位的资金周转压力。我们测算：实行总额预付前，住院统筹基金月度结算额为2448万元；实行总额预付后，住院统筹基金月度结算额为4444万元，是实行前的1.8倍，一些医院甚至达到2倍。由于实现多赢，医院、参保群众很支持这次改革。

业内人士清楚，每种付费方式都有利弊。至今，世界上还没有一种办法可以放之四海而皆准。总额预付方式同样也不例外，有明显的优点，但缺点也是客观存在的。主要是预算额度的合理确定有一定难度，尤其是病人可以在定点医院间自由就诊的情况下，医院可能削减必要的医疗服务以获取最大利益，推诿、拒收病人。

对这些可能产生的问题，我们未雨绸缪，下发文件明确规定，各定点医疗机构不得将总控指标分解到科室、医疗组或医生；不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量等。2011年5月底之前，我们收到7封反映上述现象的来信后，在第一时间妥善处理，保障了参保人员的合法权益，参保人员对结果均表满意。6月份后就没有再接类似投诉。

破局——群众住院负担减轻 违规现象减少

结算方式改革实施后， 2011年，徐州市区住院总费用、住院人次、人均住院费用、住院率实现全部下降，住院费用补偿率比上年有所提升。其中住院总费用共计发生111765万元，较上年同期减少33703万元，降幅23.17%；住院共计102271人次，较上年同期减少31317人次，降幅23.44%；人均住院费用1.09万元/人次，与上年同期相比略有降低，降幅为0.95%；住院率为12.04%，较上年同期减少5.16个百分点。住院费用发生总额的补偿率达到75%，比去年提高了15个百分点。

付费方式改革使得参保群众看病的问题得到一定程度缓解，过度检查、过度用药、串换药品等现象显著减少，套取现金的行为也得到有效遏止。

应对基本医疗保险这道世界级难题，一方面，必须实行相互关联、相互支持的综合管理系统，任何单一措施，都有其局限性；另一方面，必须围绕基金管理这个核心实行动态管理。针对不同时期问题的特点采取不同措施。下一步，我们将结合新医改的要求，致力于打好基金管理组合拳：一是涉及各方利益的控制指标，形成指标体系。二是积极探索完善按人头、按病种、按总额预付等多种复合式费用支付方式。三是加强沟通协调，寻找医、保、患三方共同的改革动力，最大程度抵消改革过程中的阻力。四是完善医保信息系统建设，对定点单位进、销、存等情况进行实时监控和全过程信息化管理。五是建立医保专员和医保巡视员制度，推行干预式管理和主动管理，把工作重心由处理违规、解决矛盾和误解转为预防违规现象产生。