正确把握门诊统筹的内涵积极稳妥的展开工作

门诊统筹作为医疗保险制度重要组成部分，在实际运作中得到不断地完善。随着门诊统筹的普及，人们逐步提高了有病及时就医的意识，这在某种程度上可以防止小病发展成大病的危险，并相应地在一定程度上减轻了医院、社会等各方面压力。可以说，门诊统筹在一定程度上给人们带来了健康的保障。各地方根据本地实际情况合理地实施门诊统筹已经成为我们现在不断努力的方向。实施门诊统筹是当前完善医疗保险制度建设的一项重要工作，既要积极也要稳妥，这是由门诊统筹的重要性和门诊医疗的复杂性决定的。  

一、政策依据

《***办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》，国办发[2011]8 号要求：扩大门诊统筹实施范围，……将基层医疗卫生机构使用的医保目录内药品和收取的一般诊疗费按规定纳入支付范围；积极探索职工医保门诊统筹；《***关于深化医药卫生体制改革的意见》中发[2009]6 号和《***关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009- 2011 年）的通知》国发[2009]12 号；《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》人社部发[2009]67 号要求：有条件的统筹地区可以探索调整城镇职工基本医疗保险个人账户使用办法，试行城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，提高个人账户基金的使用效率;《关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（苏人社发[2011]230号）。

二、门诊统筹的定义

“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平”这是中央新医改文件提出的要求。建立门诊统筹制度，也是各地正在做或准备做的一项重要工作。门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。是指将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。其优点是提高人们互助共济的意识；鼓励及时就医。但是在定义门诊统筹时，应注意门诊统筹应定义为“保基本架构内的门诊统筹”，而不是突破“保基本”另搞一套。门诊统筹“保”的仍然是、也只能是“由疾病引发的大额医疗费用风险”，只不过是将一些可以在门诊解决也可以住院治疗的疾病引导到门诊治疗，将一些疾病可能导致的高额医疗费用风险在门诊予以基本化解。这是保基本架构内的一种提高资金使用效率的保障手段，仍然属于保基本的范畴，是把“保基本”原则的坚定性和具体手段的灵活性有机结合。要准确把握门诊统筹这一定义和内涵，将门诊统筹放在整个保基本架构内来定位、来设计、来安排、来考量。

从先行地区的实践效果看，门诊统筹在提高参保人员的保障水平和健康水平方面发挥了重要作用，因而受到各类参保人员的欢迎，被人们称之为一项“叫好又叫座”的保障制度。

三、门诊统筹的基本原则

积极稳妥开展门诊统筹，要有正确的思路和明确的要求。中国医疗保险研究会王东进会长提出“1221”原则：“1”，即“坚持一个前提”——“保基本”，这是方针，也是方向，是制度的核心要义，是掌控的关键环节。第一个“2”，即“搭建两个平台”——社区（乡镇）的医疗卫生服务平台和医疗保障经办服务平台。这两个平台，是门诊统筹的基础，也是载体。没有这两个平台，或者两个平台服务水平不高，公信力差，群众不认可，不“买账”，门诊统筹都把病人“统”到大医院去，不但医保基金受不了，医院也受不了，其后果可想而知。上海市的医改方案计划到2015 年，所有三级医院的普通门诊都要关掉，这是医疗管理体系改革的发展方向，有利于夯实社区基本医疗平台。第二个“2”，即“建立两项制度”——社区首诊制和双向转诊制。医疗保险可以通过对不同层级医疗机构的支付制度改革，对患者和医疗服务的提供者起到利益杠杆调节作用，从而达到对患者的双向分流作用。从这个意义上讲，门诊统筹必须与支付制度改革相匹配，没有支付制度改革，门诊统筹就好像把“老虎”放出来了，再收回去，难度就会很大。最后一个“1”，即“把握一个条件”——开展门诊统筹并不是无条件敞开大门，搞“全面统筹”（甚至“免费门诊”），而必须是有条件（或有限度）的统筹。不仅费用上有限额（也要有“起付线”和“封顶线”），而且病种上也要有规定（主要是慢性病、多发病），对医疗服务的范围（诊疗和药品）也要分门别类细化管理规定。

《关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（苏人社发[2011]230号）中指出，开展门诊统筹应遵循以下原则：坚持保基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病；坚持社会共济，职工医保应发挥个人账户功能，提高基金使用效率；坚持依托基层医疗卫生机构，方便参保人员就医，降低医疗成本；坚持因地制宜，结合实际，逐步完善门诊统筹办法。

四、门诊统筹的保障范围和支付政策

门诊统筹基金主要支付在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，随着经济社会发展和保障水平提高逐步扩大保障范围。

在统筹考虑筹资水平、就医管理和付费方式的基础上，合理确定门诊统筹起付标准、支付比例和最高支付限额。在定点基层医疗卫生机构发生的一般诊疗费、医保甲类药品（含基本药物）和其他符合规定的诊疗费，支付比例原则上不低于50%。对累计门诊医疗费用较高的部分，可以适当提高支付比例。根据门诊诊疗、服务项目和药品使用特点，研究分别制定支付办法。针对门诊发生频率较高的特点，可以按照就诊人次定额自付的办法确定门诊统筹起付额。结合完善就医机制，统筹考虑门诊、门诊大病以及住院支付政策，做好相互之间的衔接和整合，减少制度间的交叉和重复，提高基金使用效率。

五、门诊统筹要充分利用基层医疗卫生机构的服务

根据《关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（苏人社发[2011]230号）的规定：门诊统筹要立足基层。将符合条件的基层医疗卫生机构纳入基本医疗保险定点，供参保人员选择，一般一年一定，参保人员只能选择一家。要强化门诊统筹协议管理，采取定服务机构、定服务项目、定考核指标、定结算标准、定支付办法等方式，探索就医、支付、结算一体化的门诊综合管理办法，有效控制门诊医疗费用。

积极促进医疗机构双向转诊机制的建立，在协议中明确基层医疗卫生机构首诊、转诊责任，逐步建立风险控制和费用分担机制，规范基层医疗卫生机构上转病人，促进医院下转病人，推动形成分工合理的就医格局。不断完善就医管理和付费机制，拉大对各层级医疗卫生机构支付比例差距，引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，降低参保人员在基层医疗卫生机构发生的医疗费用的个人自付比例，合理控制住院率，减少住院天数。

六、门诊统筹的付费机制和基金监管

发挥医疗保险团购优势，通过谈判控制医疗服务成本，减轻患者费用负担。在实行总额预算管理的基础上，探索实行按人头付费等付费方式，建立风险共担机制，推广使用基本药物和适宜医疗技术，促进医疗机构和医生主动控制费用。要根据不同付费方式的特点，明确监管重点，提高医疗质量，保障参保人员基本医疗权益。

加强对医保基金的预算管理，统筹安排门诊和住院资金，完善付费机制，提高基金使用效率。加强门诊统筹运行分析，完善运行指标体系，建立动态分析制度，保障门诊统筹平稳运行。

加强对门诊统筹基金的管理，强化约束监督机制。城镇职工医保门诊统筹基金和城镇居民医保门诊统筹基金分别纳入城镇职工和城镇居民医疗保险基金管理，单独列账核算。

七、门诊统筹的必要性和意义

（一）从筹资角度，门诊统筹制度体现了社会保险互助共济的要求，有利于提高社保资金使用效率，降低筹资水平

与商业保险相比，社会保险有三个特点：一是强制性；二是共济性；三是公平性。建立医疗保险门诊统筹制度有利于发挥医疗保险风险共担的作用，可以体现医疗保险互助共济的“大数法则”，有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的统筹，均衡医疗费用负担，分散医疗风险，实现社会公平。

（二）从支付角度，门诊统筹制度提高了社会保险的公平性，有利于提高社会保险的吸引力，并减少因病致贫问题的发生

从患者个人来说，部分医疗费用由社会统筹支付，待遇公平性和个人抗风险能力大为增强，有利于缓解因为慢性病导致的因病致贫问题。人口老龄化是经济和社会发展到一定阶段的产物，涉及国家政治、经济、文化、社会建设等诸多领域，是关系到国计民生和国家可持续发展的重大社会问题。经济发展和社会进步造成了人们生活方式的改变，心脑血管疾病、恶性***等慢性疾病已成为我国居民健康的第一杀手，同时也成为全面建设小康社会的一大障碍。国家卫生部调查资料显示，我国现有体质量超标者2亿人，高血压疾病患者1.61亿人，血脂异常患者1.6亿人，肥胖者6000万人，糖尿病患者2000多万人。2006年《中国慢性病报告》指出，慢性疾病已成为中国人的主要死因，且患病率和死亡率持续上升。慢性疾病具有高发病率、高致残率、高死亡率和高费用等特点，不仅严重影响了我国人民的健康水平和生活质量，而且大量消耗有限的、可利用的卫生资源，使医疗保险基金面临巨大风险。

（三）从服务利用角度，建立医疗保险门诊统筹制度有利于发挥社会保险对医疗服务的调节作用，优化服务，促进早防早治

医疗保险制度对医疗服务的利用有较强的杠杆调节作用。实行门诊统筹可以在以下三个方面更好地调节医疗服务利用，优化医疗服务。一是有利于促进门诊与住院服务的衔接，在医学中一些疾病的治疗是在门诊还是住院并非泾渭分明，很多地方因为只保住院不保门诊，导致一些本来应该在门诊治疗的疾病拖到住院进行治疗，浪费了医疗资源。二是有利于促进早防早治，减少小病拖延成大病情况的发生。三是有利于促进门诊服务重心下移，发展基层医疗服务。可以利用医疗保险的定点就医政策和报销比例的等级差别，引导患者到社区卫生服务中心就诊，促进基本医疗卫生服务的利用。

（四）从费用控制角度，建立医疗保险门诊统筹制度有利于发挥社会保险的集团购买优势和第三方监管作用，减少医疗浪费

个人账户对费用的约束作用主要是针对需方，难以约束医疗供方的诱导需求。由于医患双方之间存在着严重的信息不对称，医疗费用的控制重点应该在于约束供方。同时，个人账户增强了需方自由选择的权利, 也一定程度上增加了对供方和需方进行费用控制的难度。建立门诊统筹制度，门诊统筹基金将在医疗机构门诊收入中占一定比重，有利于医保机构发挥集团购买优势，采取综合措施加强对医疗机构门诊费用控制，从而控制医疗浪费。目前我国试点城市多采取定点医疗机构、实施总额预付和信息监管等方式加强费用控制，已取得一定效果。

（五）从运作管理角度，医疗保险门诊统筹制度对需方管理和供方管理的要求增加，对管理的专业性和科学性要求更高

门诊面广量大、医疗需求弹性大，是患者道德危害和供方诱导需求的重灾区，这也是一些人认为不适合推行门诊医疗保险的主要理由之一。建立医疗保险门诊统筹制度，对需方的待遇支付与个人的缴费脱钩，与账户管理方式相比，待遇管理更加简单。但同时，对需方的约束能力相对减弱。为保障基金平衡运行，需要加强对供需双方的引导、监管和约束。一是做好就医管理，抓住定点医院这个载体，执行严格定点管理和就医转诊制度，这是门诊统筹管理的基础。二是设计好合理的需方分担方式，尤其是恰当的自付比例，增强患者的费用意识，减少道德危害的发生。但是，简单地照搬住院的起付线和封顶线的方式是不可取的。三是综合运用目录管理，设好支付范围的边界，加强用药和检验检查管理。四是推进支付方式的改革，抓住费用控制的龙头，在总额预付的基础上，逐步推行按人头付费。五是开展疾病管理，提高管理的科学性和专业性。针对当地的主要慢性病开展疾病管理，根据管理绩效进行支付，如对糖尿病人根据血糖控制率和并发症发生率情况支付费用。六是加强信息系统建设，抓好管理的技术支撑。掌握患者的就医信息、医疗费用和行为信息，有重点地实施监管。