市医保中心与定点单位签订新服务管理协议

市医保中心与定点单位签订新服务管理协议

我市城镇职工基本医疗保险自2000年8月启动以来，备受社会各界的关注，市委、市政府更是高度重视。随着医保制度的逐步调整和完善，新的医保费用结算办法的实施，我市医保工作已迈上新台阶。医疗保险管理的目标是建立一个合理有效的制约机制，促使医、保、患三者之间的关系协调发展。医保定点单位是医疗服务行为的提供方，其行为直接关系到参保人员切身利益和医疗保险基金的运行安全。加强定点单位的管理工作，不仅能有效遏止不规范医疗服务行为的发生，而且能保障参保人员的合法权益。医疗保险基金管理的重要措施之一就是服务协议管理。9月30日，市医保中心与我市12家三级医疗机构，27家二级医疗机构,146家一级医疗机构及63家定点零售药店签订服务管理协议。

一、近年服务协议执行情况

（一）定点医疗机构服务协议执行情况

2010年签订的医保服务协议即“老协议”，从就医管理、诊疗项目管理、用药管理、费用管理、计算机信息系统管理、违约责任、争议处理等方面对定点医疗机构的医疗服务行为提出了规范要求。按照协议及考核办法规定，我们在检查中也看到，应该说部分定点单位执行协议的情况相对来说还是可以的，也有医保工作制度建设；能够设立单独的医保管理部门，负责日常医保业务的办理及协调工作，方便了参保群众。但是大部分定点单位仍然存在违反医保政策规定的行为。

2010年检查参保病人住院病历违规费用221.06万元。发放黄牌警告通知单14张。2011年新的结算办法实施以来，5月至8月份检查的参保病人住院病历检查违规费用达95.31万元。

（二）定点零售药店协议执行情况

检查、稽核定点药店工作中发现，原协议执行情况并不理想，部分单位始终存在侥幸心理，对医保政策规定及服务协议的各项要求执行并不到位。截至目前，共对各类医保定点单位357家（次）开展了稽核检查工作，查实存在违约行为的单位67家（次），占被稽核单位总数的18.8%，占医保定点单位总数的26.9%；其中，因存在挂床住院、串换药品（诊疗项目）等严重违约行为被处黄牌警告的达39家，占违约案件总数的58.2%。

二、新的服务协议要点

为了进一步加强医疗服务管理，保障参保职工的基本医疗权益，新的服务协议在原基础上作了较大的调整，突出了管理的重点，主要体现在以下几点：

（一）明确了协议的管理范围

1.新协议除适用于职工医保管理外，同时也适应于居民医保、工伤和生育保险、六级以上残疾军人医疗保障。对于居民医保、工伤和生育保险的管理内容和职工医保相同的部分，进行合并，不同的部分单独成章，将职工医保、居民医保、工伤和生育保险纳入同一协议进行综合管理。

2.新协议规定，如定点医疗机构作“暂停协议、取消定点资格”处理，即包括暂停或取消该定点医疗机构职工医保、居民医保、工伤和生育保险协议或定点资格。

（二）协议突出了管理重点，加大了处罚力度

随着总额预付结算办法的出台，定点医疗机构自我管理的积极性将会提高，过度医疗现象将会减少，不合理医疗费用增长将能得到一定控制。但是推诿、拒收医保病人，医疗服务质量下降等新问题将随之而来。因此，对于推诿、拒收参保人员，减少必要的医疗服务是我们今后管理的重点问题。新协议按照违规行为性质严重程度，规定了一票否决项和黄牌警告项等等，并实行了违约金制度。

（三）新定点零售药店协议的要点

与原协议相比，定点零售药店的新协议存在以下几方面变化：1.按照《徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店分类管理暂行办法》的规定，与市区定点零售药店分别签订A、B类服务协议；2.根据稽核工作实际，对原协议条款内容进行了完善，对文本格式进行了修改；3.加大了对违约行为的惩处力度。一方面是将原协议中串换药品、代刷卡等“红牌罚出项”改为一票否决，查实一次即取消医保定点资格；同定点医疗服务协议一样，也是将违约行为的季度扣分改为扣除年度分和考核保证金直接挂钩。

下一步，医保部门将继续强化监管措施。加强对定点单位医保服务行为的监管。采取日常检查与突击检查相结合，专项检查与全面管理相结合，明查与暗访相结合，计算机系统监控与实地检查相结合等办法，对各定点单位执行医保政策和履行医疗服务协议的情况进行全方位、多角度的监管。一是实行信用等级分级管理制度。根据不同的信用等级，有针对性地采取不同的监管措施。二是借鉴外地经验，会同监察、卫生等部门出台定点医师管理制度。对查实违规行为的定点医师，暂停其医保执业活动并记入个人不良执业行为档案，同时暂缓三年晋升专业技术职称、取消年度考核评先资格。三是健全专家评审考核机制。建立专家库，从本地和外地抽调专家，进行随机检查，特别是对就医次数和门诊、住院、重症监护医疗费用排名前20位；用量大、费用多、价格高等排名前20位的药品、诊疗项目以及高值医用耗材；出院人次排名前10位的重点病种和重点手术等，实施重点检查。