工伤保险生育保险同定点医疗机构实现联网结算

市医保中心工伤、生育保险医疗费用同定点医疗机构联网结算软件测试工作目前全面完成，工伤、生育医疗费联网结算系统正式上线运行。工伤保险、生育保险医疗费用实现联网结算，为参保职工就医治疗提供完整的“一站式”服务，该系统的上线运行也实现了徐州市医保中心与定点医疗机构各项保险医疗费用结算全面网络架构的建立。

据了解，实现与工伤、生育保险定点医院的联网结算，将大幅度提高医保经办机构与定点医疗机构的数据共享，提升医保经办服务效率，提高监管力度。同时，实现联网结算后，减少参保单位到医保中心报销医疗费用的环节，减轻参保人员个人垫资压力。真正秉承了全心全意为工伤、生育保险参保单位和参保职工、定点医疗机构提供更为优质、便捷的服务宗旨，提高办事效率，更好地保证工伤、生育保险基金安全运行。

工伤、生育联网结算流程：

一、工伤保险

（一）市内结算。

1、工伤职工取得《工伤认定决定书》后需要报销《工伤认定书》下发前的门诊、住院医疗费用的，用人单位按零星报销程序向市医保中心工伤生育科窗口提供所需材料，工作人员核对并录入工伤职工信息后进行费用审核结算。

2、工伤职工取得《工伤认定决定书》后需要门诊治疗的先到市医保中心工伤生育科窗口选择一家工伤定点医疗机构，再进行门诊治疗；旧伤复发需要住院治疗的，用人单位应向市医保中心工伤生育科申请审批后进行入院治疗。

3、工伤职工持《医保卡》和《工伤病历》至所选定点医疗机构就诊，定点医疗机构通过刷卡读取并核对工伤职工信息后，对其进行相应门诊或住院治疗，发生的门诊或住院医疗费用实时上传至市医保中心工伤生育科。

4、市医保中心工伤生育科按月与定点医疗机构进行费用结算。

（二）零星报销。

在《工伤认定书》下发之前发生的医疗费用以及转外、异地就医等工伤人员在定点或非定点医疗机构门诊、住院发生的工伤医疗费用，单位或参保人员先行垫付，按照零星报销程序到市医保中心工伤生育科窗口进行费用报销申报。

二、生育保险

（一）市内结算。

1、参保女职工生育、计划生育手术或绝育、复通术前，用人单位向市医保中心工伤生育科申请审核，工作人员核对信息后进行门诊、住院前审批。

2、参保职工持医保卡至所选定点医疗机构进行门诊或住院治疗，发生的门诊或住院医疗费用实时上传至市医保中心工伤生育科。

3、市医保中心工伤生育科将按月与参保单位和定点医疗机构进行费用结算。

（二）零星报销。

女职工异地生育及男职工配偶（无工作）生育：

1、***（原件）；

2、费用明细清单（原件，盖章）；

3、出院记录或出院小结（原件、复印件，盖章）；

4、出生医学证明（原件、复印件）；

5、生殖健康服务证或准生证（原件、复印件）；

6、单位出具情况说明（仅女职工外地生育提供）。