印发徐州市关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法的通知
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于2019年01月21日发表
各县（市）、区人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、民政局、残疾人联合会，市各有关定点单位：
现将《徐州市关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法》印发给你们，请遵照执行。
徐州市人力资源和社会保障局
徐州市卫生局 徐州市财政局
徐州市民政局 徐州市残疾人联合会
2012年10月18日
徐州市关于将部分康复项目纳入
基本医疗保障范围的实施办法
为更好地保障城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)人员的基本康复需求，进一步提高医疗保障水平，根据江苏省人力资源和社会保障厅、卫生厅、财政厅、民政厅、残疾人联合会《印发江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法的通知》（苏人社发［2010］479号）的文件精神，结合我市实际，制定本办法。
一、适用对象
已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇医保”）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），需医疗康复的参保（合）人员，需抢救性康复的0-6岁残疾儿童，需适配辅助器具的持证肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童。
二、康复项目
1．纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目（***1）。
2．纳入基本医疗保障的0-6岁残疾儿童抢救性康复项目（***2）。
3．纳入基本医疗保障的肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具（***3）。
三、康复治疗机构
（一）定点康复治疗机构
1.与市（或县）城镇医保或新农合经办机构签订服务协议的定点医疗机构。
2.开展***1医疗康复项目的定点医疗机构原则上应符合卫生行政部门审定的执业许可范围的二级及二级以上医疗保险定点医疗机构，并有相应的康复治疗专用设备及场所。其中开展第1-9及16-18项康复项目的医疗机构，除应具备康复诊疗科目资质，还需具有在册的康复医师(中医师)或康复治疗师；开展第10-14项康复项目的医疗机构，应具备耳鼻喉诊疗科目资质；开展第15项康复项目的机构，仅限社区卫生服务中心。
3.拟开展新增医疗康复项目的定点医疗机构，应持医疗机构执业许可证和康复医师(中医师)、康复治疗师的执业医师证书原件及复印件到市（或县）人力资源和社会保障局或市卫生局申请、备案，经办机构按规定进行审核同意后，方可开展规定的相应康复项目。
（二）定点康复、辅助器具适配机构
0-6岁残疾儿童抢救性康复和辅助器具适配定点机构需具有规定的康复、辅助器具适配资质，愿意提供优良的康复、辅助器具适配服务，并与城镇医保或新农合经办机构签订服务协议。
城镇医保的0-6岁残疾儿童抢救性康复定点机构、辅助器具适配定点康复机构，原则上在具备资质的定点医疗机构、工伤定点辅助器具适配机构中各择优选择一家单位，具体由人社部门确定。
市级新农合儿童抢救性康复定点机构为徐州市儿童医院。辅助器具适配机构由市卫生部门另行确定。
四、康复治疗流程
（一）需医疗康复的参保人员在定点医疗机构进行医疗康复分别按城镇医保、新农合的规定执行。
（二）0-6岁残疾儿童抢救性康复和辅助器具适配按以下办法执行：
1．参保（合）人员持身份证或户口本、城镇医保或新农合医疗证卡及医疗保险定点的二级及二级以上医院或指定医院出具的儿童抢救性康复、需要辅助器具适配项目的诊断证明，至当地县（区）级残联提出申请，经残联审核后填写《徐州市残疾儿童抢救性康复登记审批表》或《徐州市辅助器具适配登记审批表》，转介至相应的定点康复或辅助器具适配机构。
2．定点康复或辅助器具适配机构对残联转介的对象进行评估审核后，在相应的审批表上盖章确认，同时提供残疾儿童抢救性康复或辅助器具适配预算，并经当地城镇医保或新农合经办机构审核备案后，方可在定点康复、辅助器具适配机构接受康复训练或适配辅助器具。
（三）上述康复治疗的参保（合）人员，执行定点医疗（康复）机构的工作流程和服务规范，医疗保险待遇分别按当地城镇医保、新农合的政策规定执行。
（四）定点医疗（康复）机构应为参保患者提供优良的医疗（康复）服务，不得拒收符合规定的参保患者，对就医康复患者进行身份识别，防范冒名就医康复等欺诈行为发生。同时要加强管理，完善基础台账资料，对康复效果进行总结评价。
五、支付标准与费用结算
（一）支付标准
1．纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目及项目等级、使用范围、支付次数等详见***1。参保人员发生符合规定的医疗康复项目费用分别按城镇医保、新农合参保对象的政策规定支付。
2．纳入基本医疗保障的残疾儿童抢救性康复项目：设立0-6岁残疾儿童抢救性听力言语康复、智力康复、孤独症康复、肢体康复（包括脑瘫）四个康复专项，参保患儿发生的符合基本医疗保险规定的上述康复专项费用，城镇医保按70%的比例支付；新农合报销按有关规定执行；最高支付限额详见***2。
3．假肢、矫形器、助听器、电子耳蜗和助视器等辅助器具适配在规定的项目价格内按照城镇医保50%，新农合30%的比例报销，项目价、最高支付限额和周期详见***3。
4．假肢、矫形器、助听器、电子耳蜗和助视器等辅助器具适配所支付的医疗保险基金单独结算，不计入个人医疗保险年度费用累计，不受统筹基金最高支付限额限制。
5．已纳入城乡医疗救助对象范围的参保人员在享受城镇医保、新农合待遇的基础上，其医疗保险范围内的个人负担费用及适配假肢、矫形器、助听器、电子耳蜗和助视器等辅助器具在规定的项目价格内的个人负担费用，按城乡医疗救助有关规定进行补助。
（二）费用结算
1．纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目
参保人员凭社会保障卡或新农合参保卡在具备医疗康复资质的定点单位划卡就诊，发生符合规定的医疗康复费用，属参保人员个人支付的，由个人直接支付给定点单位；属城镇医保或新农合基金支付的，由城镇医保或新农合经办机构与定点单位按结算办法的有关规定支付，并纳入定点单位总控指标范围。
2．残疾儿童抢救性康复或残疾人辅助器具适配
需审批的残疾儿童抢救性康复或残疾人辅助器具适配须由残联审批并经当地城镇医保或新农合经办机构办理备案手续后，医疗保险或新农合基金按规定支付。未经审批、备案的康复医疗费用医疗保险或新农合基金不予支付。
残疾儿童抢救性康复参保人员在定点康复机构就诊、残疾人在辅助器具适配机构配置辅助器具，发生的费用先由参保人员现金垫付，符合规定的康复费用或配置费用，由经办机构审核后按规定报销，具体办理程序由经办机构制定。
3．符合条件的定点医疗（康复）机构，应严格按照城镇医保和新农合康复项目的规定，根据病情，制定详实的康复治疗方案，做到合理治疗，合理收费。不得超执业范围或超规定的病种、适应症、疗程、治疗期限、支付限定等进行康复医疗。
4．参保人员因医疗康复需要转市外（原则上为三级以上医疗机构）或上一级专科医疗机构就诊的，须按城镇医保或新农合规定办理相应的转院手续方可报支相应的医疗康复费用。
5．转市外或尚未实现联网结算的定点医疗（康复）机构进行医疗康复或辅助器具适配的，参保人员先行垫付后，凭社会保障卡或新农合参保卡、审批表、费用明细清单和有效票据等相关资料，到城镇医保或新农合经办机构核报。
6．医疗康复费用的报销以年度为单位，次年3月份前报销上年度费用，逾期不予报支。
7．违反本办法和医疗保险及新农合相关规定的医疗康复费用，医疗保险及新农合基金不予支付并按相关规定处理。
六、组织落实
各地要高度重视残疾人医疗保障工作，不断提高参保率，实行应保尽保，将城乡所有残疾人分别纳入城镇医保和新农合范围，城乡符合条件的贫困残疾人参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的费用由当地政府补贴或全额承担。各地人力资源社会保障部门和卫生部门要积极创造条件，不断提高管理服务水平，为残疾人参保登记、费用结算提供便捷服务；各地财政部门对已经纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目，可相应或逐步调整财政专项资助；各地民政部门要对符合条件的残疾人，在城镇医保、新农合补偿的基础上按照规定给予医疗救助，做好城乡医疗救助与城镇医保及新农合制度的衔接；各地残联要严格审批手续，做好残疾人管理服务和康复数据信息采集工作。各相关部门要加强协作，相互配合，确保办法顺利实施。
本办法从2013年1月1日执行，由市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、民政局、残联按职责分工负责解释。
***： 1．徐州市纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目
2．徐州市纳入基本医疗保障的残疾儿童抢救性康复项目
3．徐州市纳入基本医疗保障的残疾人辅助器具
4．徐州市残疾儿童抢救性康复登记审批表
5．徐州市辅助器具适配登记审批表
***1：
徐州市纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目
序 号 | 收 费 编 码 | 项目名称 | 项目等级 | 备 注 |
城镇医保 | ||||
1 | 340200020 | 运动疗法 | 乙类 | 限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括合并项目计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中一项。 |
2 | 340200040 | 偏瘫肢体综合训练 | 乙类 | 一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。 |
3 | 340200041 | 脑瘫肢体综合训练 | 乙类 | 限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。 |
4 | 340200042 | 截瘫肢体综合训练 | 乙类 | 一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。 |
5 | 340200031 | 作业疗法 | 乙类 | 限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。 |
6 | 340200038 | 认知知觉功能障碍训练 | 乙类 | 限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。一个疾病过程支付不超过3个月。 |
7 | 340200034 | 言语训练 | 乙类 | 限器质性病变导致的中、重度语言障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。 |
8 | 340200037 | 吞咽功能障碍训练 | 乙类 | 限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。一个疾病过程支付不超过3个月。 |
9 | 340200003 | 日常生活能力评定 | 乙类 | 限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。一个疾病过程支付不超过4次。 |
10 | 310410027 | 定向条件反射测定（含游戏测定和行为观察） | 乙类 | 限4周岁以下儿童。 |
11 | 310410028 | 助听器选配实验（含编程） | 乙类 | 限中度以上听力减退，每年支付不超过2次。 |
12 | 310410029 | 电子耳蜗编程 | 乙类 | 限重度、极重度听力减退，开机后，首年每月不超过4次，次年每月不超过1次，两年后每年不超过2次。 |
13 | 310410030 | 真耳分析 | 乙类 | 和助听器选配实验结合，每年支付不超过2次。 |
14 | 330502020 | 电子耳蜗植入术 | 乙类 | 限重度、极重度听力减退，一个疾病过程支付不超过1次。 |
15 | 340200039 | 社区康复测查 | 乙类 | 社区康复患者接受综合检查和指导，每月不超过2次。 |
16 | 340200001 | 徒手平衡功能检查 | 乙类 | 限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。 |
17 | 340200002 | 仪器平衡功能评定 | 乙类 | 限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。 |
18 | 340200014 | 失认失用评定 | 乙类 | 限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。 |
***2：
徐州市纳入基本医疗保障的残疾儿童
抢救性康复项目
序号 | 项目名称 （限0-6岁 残疾儿童） | 最高支付限额 | |
1 | 听力言 语康复 | 城镇医保每年支付总额不超过2400元，新农合每年支付总额不超过1440元。康复年限不超过4年，每年支付不超过6个月。 | |
2 | 智力康复 | 城镇医保每年支付总额不超过2100元，新农合每年支付总额不超过1260元。康复年限不超过4年，每年支付不超过6个月。 | |
3 | 孤独症康复 | 城镇医保每年支付总额不超过2700元，新农合每年支付总额不超过1620元。康复年限不超过4年，每年支付不超过6个月。 | |
4 | 肢体康复 （包括脑瘫） | 3岁前，城镇医保每年支付总额不超过2700元，新农合不超过1600元；3岁以后，城镇医保每年支付总额不超过1350元，新农合不超过810元；康复年限不超过5年，3岁前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。 |
***3
徐州市纳入基本医疗保障的残疾人辅助器具
序号 | 项目名称 | 计价 单位 | 项目价(元) | 医保最高支付 限额(元) | 新农合最高支付限额（元） | 周期 |
1 | 小腿假肢 | 次 | 3000 | 1500 | 900 | 四年可重新适配一次。 |
2 | 大腿假肢 | 次 | 6000 | 3000 | 1800 | 四年可重新适配一次。 |
3 | 矫形器 | 次 | 1000 | 500 | 300 | 限6岁及以下儿童，每年适配一次。 |
4 | 儿童助听器 (双耳佩戴) | 次 | 2500*2 | 1300*2 | 1000*2 | 限6岁及以下儿童，三年可重新适配一次。 |
5 | 电子耳蜗 | 次 | 植入体 5-8万元 | 15000 | 10000 |
|
6 | 眼镜式助视器 | 次 | 200 | 100 | 60 | 二年可重新适配一次。 |
***4：
徐州市残疾儿童抢救性康复登记审批表
姓 名 |
| 性 别 | □ 男 □女 |
出生日期 | 年 月 日 | 民 族 | □ 汉族 □少数民族 |
家庭住址 |
| ||
联系方式 手机、宅电 |
| 城镇医保或新农 合就诊证号码 |
|
身份证号码 |
| 残疾证号码 |
|
享受医疗 保障情况 | □享受城镇职工基本医疗 □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗 | ||
康复项目 |
| ||
年总金额 |
| 实际报销金额 |
|
接受康复时间 |
年 月 日 | ||
申请人签字 | 年 月 日 | ||
当地县级 残联审核意见 | 公章 年 月 日 | ||
定点康复机构 意见 | 公章 年 月 日 | ||
城镇医保或新农合经办机构意见 | 公章 年 月 日 | ||
注：1、限0-6岁残疾儿童,办理备案时请携带相关病历资料。
2、此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构备案作为报销凭据***。
***5：
徐州市辅助器具适配登记审批表（5-1）
（助听器、电子耳蜗）
姓 名 |
| 性 别 | □ 男 □女 |
出生日期 | 年 月 日 | 民 族 | □ 汉族 □少数民族 |
家长姓名 |
| 手 机 |
|
家庭住址 |
| ||
宅 电 |
| 城镇医保或新农合就诊证号码 |
|
身份证号码 |
| 残疾证号码 |
|
享受医疗 保障情况 | □享受城镇职工基本医疗 □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗 | ||
听力损失情况 | 左耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 右耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 | ||
助听器、电子耳蜗 验配 | □左耳 □右耳 | 助听器、电子耳蜗 厂家、型号 |
|
助听器、电子耳蜗 价格 |
| 实际报销金额 |
|
验配时间 | 年 月 日 | ||
监护人申请 | 申请人： 年 月 日 | ||
当地县级 残联审核意见 | 公章 年 月 日 | ||
定点验配 机构意见 | 公章 年 月 日 | ||
城镇医保或新农合经办机构意见 | 公章 年 月 日 | ||
注：助听器适配限6岁及以下儿童。此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构备案作为报销凭据***。
徐州市辅助器具适配登记审批表（5-2）
（假 肢）
姓 名 |
| 性 别 | □ 男 □女 |
出生日期 | 年 月 日 | 民 族 | □ 汉族 □少数民族 |
联系方式 | 手机 宅电 | ||
家庭住址 |
| 城镇医保或新农合就诊证号码 |
|
身份证号码 |
| 残疾证号码 |
|
享受医疗 保障情况 | □享受城镇职工基本医疗 □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗 | ||
假肢装配类型 | 左腿 □大腿 □小腿 右腿 □大腿 □小腿 | ||
装配型号 |
| 假肢装配价格 |
|
实际报销金额 |
| ||
假肢装配时间 | 年 月 日 | ||
申请人签字 | 年 月 日 | ||
当地县级 残联审核意见 | 公章 年 月 日 | ||
定点装配机构意见 | 公章 年 月 日 | ||
城镇医保或新农合经办机构意见 | 公章 年 月 日 | ||
注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构备案作为报销凭据***。
徐州市辅助器具适配登记审批表（5-3）
（矫形器）
姓 名 |
| 性 别 | □ 男 □女 |
出生日期 | 年 月 日 | 民 族 | □ 汉族 □少数民族 |
家庭住址 |
| ||
联系方式 手机、宅电 |
| 城镇医保或新农合就诊证号码 |
|
身份证号码 |
| 残疾证号码 |
|
享受医疗 保障情况 | □享受城镇职工基本医疗 □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗 | ||
儿童残疾类型 |
| ||
矫形器种类、型号 |
| ||
价格 |
| 实际报销金额 |
|
适配时间 | 年 月 日 | ||
申请人签字 | 年 月 日 | ||
当地县级 残联审核意见 | 公章 年 月 日 | ||
定点康复 机构意见 | 公章 年 月 日 | ||
城镇医保或新农合经办机构意见 | 公章 年 月 日 | ||
注：限6岁及以下儿童。此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构备案作为报销凭据***。
徐州市辅助器具适配登记审批表（5-4）
（助视器）
姓 名 |
| 性 别 | □ 男 □女 |
出生日期 | 年 月 日 | 民 族 | □ 汉族 □少数民族 |
家庭住址 |
| ||
联系方式 手机、宅电 |
| 城镇医保或新农合就诊证号码 |
|
身份证号码 |
| 残疾证号码 |
|
享受医疗 保障情况 | □享受城镇职工基本医疗 □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗 | ||
型号 |
| ||
价格 |
| 实际报销金额 |
|
适配时间 | 年 月 日 | ||
申请人签字 | 年 月 日 | ||
当地县级 残联审核意见 | 公章 年 月 日 | ||
定点康复 机构意见 | 公章 年 月 日 | ||
城镇医保或新农合经办机构意见 | 公章 年 月 日 | ||
注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构备案作为报销凭据***。
