新沂市加强定点药店和医疗机构监督管理
定点医疗机构和定点零售药店是医疗保险制度运行的重要组成部分,又是医疗保险控制费用的“阀门”,直接关系到医疗保险基金的收支平衡。新沂市医保处不断强化管理,形成了以日常检查、专项检查、诚信等级等为主要手段的管理体系,规范了服务行为,提高了基金使用效能。
日常检查包括门诊病历、住院病历检查,随机抽样率分别为2%、10%,每次检查绝对数分别不少于100、30份。门诊处方检查,随机抽样率为2%,每次检查绝对数不少于100份。重点核查处方、病历以及冒名住院、挂床住院等,确保医疗服务和费用的真实性、合理性和规范性。为加强监督力度,新沂市还在各个定点零售药店统一安装了远程视频监控系统,实现二十四小时实时监控,进一步规范药店管理。
专项检查包括举报稽核、重点稽核等。目前主要开展以下几个方面的重点核查:用量、价格等排名前20位的药品、诊疗项目及高值医用耗材;出院人次排名前10位的重点病种、重点手术。
考核结果作为信用等级评定和定点零售药店分级管理的重要依据。年终针对各定点单位的检查结果作出扣除保证金、暂停协议、取消定点资格等处理决定,并将考核结果向社会公示,接受社会监督。
新沂市医保处还在今年5月份对全市医疗保险定点医院和定点药店的相关业务人员进行了培训,重点学习医疗保险的最新政策以及管理考核办法等,为营造良好的医疗保险环境奠定了坚实的基础。