关于印发进一步改进和优化全省医疗保险管理服务若干措施的通知

各设区市、省直管试点县人力资源和社会保障局,省直有关单位：
　　为深入推进人社领域“放管服”改革，进一步提高我省医疗保险管理服务水平，切实为广大参保群众提供更有保障、更加方便、更加快捷的医疗保险服务，结合我省实际，制定了《进一步改进和优化全省医疗保险管理服务若干措施》，现印发给你们，请遵照执行。

江西省人力资源和社会保障厅  
2018年4月2日    

 
进一步改进和优化全省医疗保险管理服务若干措施

　　为深入推进人社领域“放管服”改革，进一步提高我省医疗保险管理服务水平，切实为广大参保群众提供更有保障、更加方便、更加快捷的医疗保险服务，结合我省实际，提出如下措施：
　　1.依法保障人民群众参加医疗保险权利。进一步巩固和扩大城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险覆盖范围，确保人民群众参加医疗保险合法权利，实现应保尽保。各地不得以单位退休人员比重过多、灵活就业人员患病等为由设置限制性参保政策。
　　2.依法保障参保人员享受医疗保险待遇。除《社会保险法》第三十条规定的应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的（依法先行支付情形除外）、应当由公共卫生负担的和在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围外，参保人员其他合法合规的医疗费用，均应按照基本医疗保险的规定予以报销支付。各地不得另行制定或设置限制性的规定。
　　3.畅通特殊情况城乡居民参保缴费通道。坚持城乡居民集中时间参保缴费的同时，对因子女随父母就业流动、军人退役、大学生毕业返乡、人员新迁入、出国人员回国、服刑人员期满释放等特殊情况及其他合理的特殊情况错过集中参保缴费时间的，可允许参保居民按规定补缴欠缴期间的个人应缴纳费用后办理参保手续。
　　4.统一医疗保险待遇生效时间。参保人员在参保缴费后次日起即可开始享受相应的医疗保险待遇。新生儿从出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险，并享受相应待遇（需凭出生证明和户口簿等材料在出生后三个月内办理参保手续）。各地不得另行设置医疗保险待遇生效时间。
　　5.将门诊诊察费纳入医疗保险基金支付范围。参保人员门诊就医发生的公立医院门诊诊察费按规定从统筹基金中定额支付，其中个人负担部分可以从个人账户余额中列支（个人账户余额不足支付的，由参保人员现金支付）。
　　6.将入院前的急诊医疗费用并入统筹基金支付范围。参保人员入院前本院连续治疗的前一次急诊医疗费（连续留观不超过72小时）可并入当次住院费用，按规定纳入医疗保险基金支付。
　　7.将日间手术费用列入统筹基金支付范围。推行日间手术按病种付费，参保人员在定点医疗机构发生日间手术医疗费用，按规定纳入统筹基金支付。
　　8.将未经备案发生的异地就医医疗费用纳入医保报销范围。取消“参保人员未按规定办理（或完成）异地就医（或转诊转院）备案手续的，其异地就医发生的医疗费用不予报销”的规定。统筹地区可规定由个人先行负担十至二十个百分点后再按规定比例给予报销。
　　9.放宽零星医药费用报销的时间限制。放宽参保人员零星医药费用报销当年内必须完成结算的时间限制，参保人员上年度发生的零星医药费用可按照规定在本年度内给予结算支付。
　　10.取消参保人员15日内再次入院备案申请。取消“院内转科或出院后15日内再次入院备案申请”的规定，参保人员出院后是否需要再次入院住院治疗，由定点医疗机构根据有关规定和疾病治疗需要确定。
　　11.简化门诊特殊慢性病审核流程。在本地的参保人员申请享受Ⅰ类慢性病种（即恶性***、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭〔尿毒症期〕、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血〔含输血〕）的门诊特殊慢性病待遇，由所在地（市本级、县区）最高等级公立定点医疗机构直接审核，不再报医疗保险经办机构审核。
　　12.规范门诊特殊慢性病患者门诊治疗用药报销范围。统一全省门诊特殊慢性病各病种用药和诊疗范围，门诊特殊慢性病患者因对应病种诊疗需要而发生的符合规定范围的门诊用药和检查治疗项目，均按规定给予报销。
　　13.简化特药审核确认流程。医疗保险经办机构、大病保险承办机构不再对参保患者使用特药进行特药资格审核、复核。特药使用管理由定点医疗机构特药责任医师按照治疗需要和特药管理规定出具意见，由定点医疗机构审核确认。
　　14.简化特药使用延期申请。对需要长期服用特药达到一年以上而特药使用已到期限的参保患者，特药使用待遇期限到期前，可凭特药责任医师根据治疗需要出具的材料，由医疗保险经办机构延长待遇享受期，特药患者不用申请延期，也不再提供其他特药申请材料。
　　15.放宽特药定点机构准入限制。符合特药定点准入条件医疗机构均可准入特药定点，不再控制数量和限定性质。各统筹地区可在原有数量的基础上按有关规定适当增加特药定点零售药店数量。
　　16.简化参保人员申请医疗保险异地安置备案手续。参保人员申请异地安置时，不需提供安置地基层社区组织、医疗保险经办机构和相关的定点医疗机构的审批、证明等盖章事项。
　　17.放宽异地就医对异地医疗机构数量限制。参保人员通过异地就医平台备案后，在就医地异地就医平台已开通的所有跨省和省内异地就医定点医疗机构均可就医。
　　18.放开异地转诊转院的地域限制。参保人员转诊转院可选择转往全国各省（自治区、直辖市）,省内转诊转院可选择转往全省各市、县（区）。
　　19.取消异地转诊转院对医院性质限制。取消医院等级、属性的限制，在异地就医平台已开通的跨省和省内异地就医定点医疗机构，均可作为异地就医转诊转院的医疗机构。
　　20.全面推行医疗保险“一张网管理”。加快江西省人社阳光政务信息系统建设和推广，全面公开医疗保险服务事项清单，将列入清单的服务事项按统一标准，规范事项名称、表格、材料、流程和时限等，逐步实现医疗保险经办服务标准化、均等化。