关于进一步做好城镇居民基本医疗保险工作的通知

赣人社字〔2011〕167号

各设区市人力资源和社会保障局：

　　为贯彻落实***办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）、《中共江西省委　江西省人民政府关于深化医药卫生体制的实施意见》（赣发〔2009〕9号）精神，按照《2011年全省深化医药卫生体制改革目标任务》（赣府厅字〔2011〕42号）要求，现就进一步做好我省城镇居民基本医疗保险工作通知如下：

　　一、调整城镇居民基本医疗保险政策标准

　　（一）提高筹资标准。到2012年，全省城镇居民基本医疗保险的筹资标准提高到成年人每人每年320元、未成年人每人每年250元。其中，财政补助标准提高到每人每年200元。个人缴费标准成年人每人每年120元、未成年人每人每年50元。个人缴费标准增加20元，分两年到位，2011年增加10元，2012年再增加10元。

　　（二）提高住院待遇水平。全省城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例在省政府办公厅《关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》（赣府厅发〔2009〕97号）规定标准的基础上，一级医疗机构提高报销比例15个百分点，二级医疗机构提高报销比例10个百分点，三级医疗机构提高报销比例5个百分点，使报销比例达到：一级定点医疗机构90%、二级定点医疗机构75%、三级定点医疗机构60%。以确保2011年城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例平均达到70%左右。

　　（三）提高最高支付限额标准。城镇居民基本医疗保险年度内统筹基金封顶线提高到6万元，大病补充医疗保险年度内封顶线提高到12万元。

　　（四）对城镇居民基本医疗保险当年统筹基金结余率超过10%的，对超过部分由统筹地区医疗保险经办机构提出二次补偿方案，报统筹地区人力资源社会保障行政部门批准后实施。

　　二、建立城镇居民基本医疗保险全覆盖的长效机制

　　（一）建立和完善城镇居民基本医疗保险参保登记制度。各统筹地区应将城镇居民，包括新生儿、新入学中小学生、大中专院校学生、低保对象、重度残疾人、无固定收入城镇居民、失地农民、失业人员、流动就业人员等的参保登记工作纳入定点医疗机构、学校、街道（社区）劳动保障事务所及相关部门、单位等的工作责任范围。即：孕妇待产入院、新生入学注册、低保对象、重度残疾和低收入家庭60周岁老年人申报审批、失业人员失业登记、流动就业人员临时居住登记时，均由相关单位主动提供城镇居民基本医疗保险参保登记服务。各地要进一步优化参保登记办法和登记程序，确保城镇居民基本医疗保险全覆盖持续巩固。

　　（二）建立城镇居民跨年度自动续保的工作机制。各地应从方便群众，完善服务，提高经办效率出发，进一步完善医疗保险社会化管理服务模式和机制，形成城镇居民年度续保的优良环境和条件，使城镇居民保持良好的续保习惯。各地可参考银行、电信和商业保险工作的经验做法，采取银行托收、短信提醒、专家热线或建立医疗保险掌上服务大厅等办法，变每年申报登记参保为不作特别申明，年度则自动连续参保，促进城镇居民自动续保，提高城镇居民基本医疗保险参保登记的质量和效率。

　　（三）建立城镇居民连续参保的激励机制。采取城镇居民连续参保与待遇相挂钩的办法，鼓励城镇居民连续参保。城镇居民连续参保5年及以上，基层医疗机构住院报销比例提高5个百分点。中断参保的需重新计算连续参保年限。

　　（四）拓宽城镇居民医疗保险个人缴费资金来源。扩大城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围，城镇职工基本医疗保险个人账户结余可用于其家庭成员缴纳城镇居民基本医疗保险参保的费用支付。

　　三、强化城镇居民基本医疗保险基础管理

　　（一）统一规范城镇居民基本医疗保险基础数据管理。各级医疗保险经办机构要加强基本医疗保险的基础管理工作，建立健全统计信息管理制度。加强基础数据的采集与维护，保障各类信息安全。要进一步建立健全基本医疗保险统计报表制度，统计报表应涵盖年度内住院达封顶线人数、年度内住院进入大病补充医疗保险支付范围人数等，按照及时、完整、真实、准确的要求填报各类统计报表。要根据各类信息，开展综合分析工作，建立医疗保险运行分析和风险预警制度，定期向同级人力资源和社会保障行政部门和上级业务主管部门报送分析结果。

　　（二）规范医疗保险定点医疗机构协议管理。各级医疗保险经办机构要严格按照医疗保险定点医疗机构服务协议文本的要求，制定和规范定点医疗机构服务协议书。医疗保险定点医疗机构服务协议书不得违反医疗保险政策规定。定点医疗机构服务协议书应报同级基本医疗保险行政部门核准备案。实施市级统筹的设区市，应由设区市医疗保险经办机构在全市范围内统一医疗保险定点医疗机构服务协议文本，有条件的可统一签订医疗保险定点医疗机构服务协议书。省、市、县（区）医疗保险经办机构对同一定点医疗机构的协议文本的内容应大体一致，支付办法和标准应保持相同。

　　（三）建立定点医疗机构年检与考核奖惩相结合的工作机制。将定点医疗机构年检与协议管理考核奖惩和年度费用结算结合起来，通过年检与考核，依定点机构执行医疗保险政策标准和执行协议情况兑现医疗保险责任保证金，形成年检与考核相结合的管理机制，增强医疗保险基金有效使用和风险防范能力。

　　四、进一步完善城镇居民基本医疗保险经办服务

　　（一）建立全省规范统一的医疗保险信息系统。建立全省一体化、规范统一的医疗保险信息系统。各地医疗保险管理信息系统的建设要遵循我省金保工程的统一要求，从系统建设规划、网络结构、业务流程、应用软件、数据库标准等各方面建立全省一体化的医疗保险信息系统。建立连接社区劳动保障工作平台的信息网络，拓展社区劳动保障工作平台系统功能，探索与公安、民政、卫生、医药、残疾人管理等信息系统联网，在社区建立公共服务信息共享平台。进一步完善省级医疗保险异地就医结算平台，实现异地就医双向互通，推动异地就医联网结算，实现医疗保险省内异地就医“一卡通”。要做好基础信息的核对工作，及时对系统维护更新，确保系统安全可靠。

　　（二）全面实现医疗保险即时结算。依托全省一体化、规范统一的医疗保险信息系统，整合省内、设区市内医疗保险管理信息系统资源，全面推进省内、设区市范围内定点医疗机构住院、门诊特殊慢性病和普通门诊费用的即时结算。做到参保人员在省内定点医疗机构就医时只支付个人应承担的医药费，以解决参保人员报销医药费用“垫资、跑腿”问题。

　　（三）加强基层医疗保险服务能力建设。一要加强基层医疗保险经办机构组织建设，增强基层医疗保险服务能力。要根据全民医保和医改“保基本、强基层、建机制”的要求，按照医疗保险参保人数的一定比例通过政府购买岗位等办法安排基层平台医疗保险服务人员，每个社区平台至少安排1～3名专职医疗保险工作人员。要选配政治素质好、工作能力强、业务水平高、专业对口的人员充实医疗保险经办队伍，同时解决基层服务必需的相关条件。二要规范基层医疗保险服务标准，提升基层社区医疗保险服务水平。各级人力资源社会保障和财政部门要从实际出发，加强基层基础能力建设，努力改善基层医疗保险经办工作条件。进一步完善工作设施，优化工作环境，健全服务功能，完善基层医疗保险经办窗口服务功能。要认真落实医疗保险经办机构必须的工作经费和专项经费，建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，建立医疗保险经办管理服务的奖惩机制。三要进一步完善医疗保险经办工作规程。要着眼于健全完善医疗保障体系的长远发展，对医疗保险经办工作进行统筹规划，明确工作内容，科学设置职责权限，做到职权明晰，岗位合理，流程优化。要健全完善各管理环节的工作制度，做到责任明确，措施具体，落实到位。

　　五、加大医疗保险工作宣传培训力度

　　（一）开展医疗保险宣传周活动。按照人力资源社会保障部有关部署要求，定于7月中旬组织开展全省基本医疗保险宣传周活动。活动期间，各设区市人力资源社会保障局可协调联络相关部门、单位和有关方面集中时间和力量，充分利用新闻发布会、电台电视、报纸、网络等多种媒介渠道开展医疗保险政策制度的立体式宣传活动，广泛宣传医疗保险制度建设的巨大成果、政策效应、参保知识、业务流程和便民措施，营造良好的社会氛围和参保意识，促进和巩固全民医疗保险。

　　（二）建立全省医疗保险工作人员业务合格培训制度。以医疗保险工作人员业务培训提升素质，强化服务为重点，建立全省医疗保险工作人员业务资格证书制度，全省各级医疗保险工作人员均需参加省、市人力资源社会保障部门组织的分级业务素质培训班培训，并经考试合格后，统一发放江西省医疗保险业务考试合格证书。

　　（三）建立医疗保险工作先进典型经验学习宣传表彰制度。通过以先进典型的示范带头作用，教育、引导和激励全省医疗保险工作人员，充分调动其积极性、创造性。同时，通过建立医疗保险工作先进典型经验学习宣传表彰制度，形成评先进、学先进、赶先进，激励先进、鞭策后进、推动工作的局面。通过对先进的表彰奖励，弘扬正气，及时总结成绩，交流经验，进一步推动全省医疗保险各项工作。

二○一一年五月十日