关于印发江西省省本级医疗工伤和生育保险实施办法的通知

赣人社发〔2011〕22号

各封闭运行单位、中央驻赣和省直有关单位：

　　根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于规范和调整我省医疗、工伤和生育保险封闭运行管理的通知》（赣人社字〔2010〕506号精神，我们研究制定了《江西省省本级医疗、工伤和生育保险实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

江西省省本级医疗、工伤和生育保险实施办法

　　为做好省本级医疗、工伤和生育保险工作，根据省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（赣发〔2009〕9号）和省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于规范和调整我省医疗、工伤和生育保险封闭运行管理的通知》（赣人社字〔2010〕506号）要求，特制定本实施办法。

　　一、实施范围

　　（一）将经原省劳动保障厅委托但目前仍未开展医疗、工伤和生育保险封闭运行（以下简称封闭运行）的江西省电信公司、省农村信用合作社和江西省投资公司单位封闭运行管理取消，其南昌市辖区单位医疗、工伤和生育保险纳入省级经办机构经办管理。将已开展单位封闭运行管理但规模较小或管理上有难度的江西省煤炭集团、中铁四局第五工程公司医疗、工伤和生育保险业务移交省级经办机构经办管理。

　　（二）将经原省劳动保障厅委托已开展封闭运行的南昌铁路局、江西省电力公司、中国电力投资集团公司、中国国电集团江西分公司、江西铜业公司等单位的医疗、工伤和生育保险基金纳入省本级财政专户管理。同时，进一步规范其医疗、工伤和生育保险政策标准、管理制度和经办服务，待条件成熟后移交省级经办机构经办管理。

　　（三）将南昌地区省直和中央驻省部门、机关、企事业单位未纳入属地医疗保险和公费医疗保障的人员，全部纳入省级经办机构经办管理。

　　二、参保缴费

　　（一）缴费费率。已开展封闭运行的原封闭运行单位医疗、工伤和生育保险业务移交省社保机构经办管理后，暂按各单位现行缴费费率缴费，今后根据医疗、工伤和生育保险基金的运行情况逐步调整。经委托未开展封闭运行的单位、未参加医疗、工伤和生育保险的在昌中央、省直单位参保后，基本医疗保险缴费费率单位按缴费基数的6%、职工个人为2%（退休人员个人不缴费）；工伤保险三类行业基准费率分别为0.5%、1%和2%，实行浮动费率，职工个人不缴费；生育保险费率为0.6%，职工个人不缴费。为提高省级医疗保险待遇水平，实行大病补充医疗保险和企业（单位）补充医疗保险制度，大病补充医疗保险缴费费率为缴费基数的0.5%，企业（单位）补充医疗保险由单位按财政部、原劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社〔2002〕18号）和省相关文件建立，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，按规定企业（单位）可直接从成本中列支。

　　（二）缴费基数。职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资收入，单位缴费基数为职工个人缴费基数之和。职工本人工资收入超过省会城市上年度职工平均工资300%的，以300%为基数缴纳；低于60%的，以60%为基数缴纳。

　　（三）缴费年限。参保职工达到法定退休年龄时，缴费年限（含视同缴费年限）男职工必须达到30年、女职工必须达到25年。达不到上述年限时，在职工退休当月，由企业和职工个人按规定比例一次性趸交满上述年限后，不再缴费。

　　参保职工解除劳动关系后，以灵活就业人员身份接续医疗保险关系时缴费年限的认定按《江西省城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》（赣劳社医〔2003〕16号）规定执行。

　　（四）个人账户。根据医疗保险费用征缴收入，建立并记录医疗保险个人账户，个人缴纳的医疗保险费全部计入个人账户；单位缴纳的医疗保险费按规定分别计入个人账户和统筹基金。原已开展封闭运行的单位个人账户划账比例暂按现行标准执行，以后逐步调整到全省统一的个人账户划帐比例。经委托未开展封闭运行的单位、未参加医疗、工伤和生育保险的在昌中央、省直单位参保后，个人账户划帐比例按年龄段确定，其中法定退休年龄以上（含法定退休年龄）的参保人员个人账户按本人养老金（退休金）的3.5%划入，法定退休年龄以下的参保人员个人账户按本人缴费基数的2.9%划入。在职职工退休时一次性趸交费用的，按趸交年限、趸交基数的2.9%一次性划入。

　　有条件的单位，在纳入省社保机构经办管理的前三年，每年可以参保人员本人上年度平均工资或平均养老金为标准，为参保人员个人账户注入一个月的医疗费用作为医疗补助。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用或继承。

　　三、待遇标准

　　为保持工作的连续性，原封闭运行单位的医疗和生育保险待遇暂维持不变，今后根据医疗和生育保险基金的运行情况按规定逐步调整。基本医疗保险待遇标准逐步调整到江西省城镇职工基本医疗保险市级统筹办法规定的待遇标准；生育保险待遇逐步调整到《江西省职工生育保险暂行规定》的标准。工伤保险待遇按照新修订《工伤保险条例》标准执行。

　　在省本级参保后，参保单位待遇按以下标准执行：

　　（一）医疗保险待遇

　　1、普通门诊。医疗保险普通门诊和定点零售药店购药费用符合规定的，从个人账户中支付。

　　2、门诊特殊慢性病。门诊特殊慢性病数量、种类和报销标准按《江西省城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》执行。

　　3、住院医疗。住院医疗费用设立起付线和封顶线，参保人员在一、二、三级定点医疗机构起付线分别为400元、500元和600元，年度内两度以上住院逐次降低起付标准100元，但起付标准最低不得低于100元。基本医疗保险封顶线为50000元，大病补充医疗保险最高支付限额为20万元。符合报销政策的住院费用在起付线和封顶线之间的，按定点医疗机构级别按比例报销，一、二、三级定点医疗机构的报销比例分别为95%、90%和85%，封顶线以上的大病补充医疗保险报销比例为90%。今后根据经济发展水平，逐步调整基本医疗保险待遇水平。

　　（二）工伤保险待遇

　　工伤保险待遇按新修订的《工伤保险条例》执行。

　　（三）生育保险待遇

　　生育保险待遇按《江西省职工生育保险暂行规定》执行。

　　（四）企业（单位）补充医疗保险待遇

　　企业（单位）补充医疗保险可由企业（单位）经办，也可委托省社保机构经办。

　　四、业务办理

　　各有关单位从2011年7月1日起，按照《社会保险费征缴暂行条例》（***令第259号）及有关规定，在省级经办机构按以下流程办理参保缴费：

　　（一）参保登记。2011年6月底前，已在省社保机构办理养老保险参保登记的各单位，持《社会保险登记证》办理社会保险变更登记，填写《社会保险变更登记表》，增加医疗、工伤和生育保险参保险种，经省社保机构审核后，核发新的《社会保险登记证》。

　　未参保医疗、工伤和生育保险的在昌中央、省直单位，提供营业执照（副本）、组织机构代码证（副本）、组织机构批准证书、职工花名册等材料，填写《社会保险登记表》，经省社保机构审核后，核发《社会保险登记证》。除机关、全额或差额拨款的事业单位外，未参加属地养老保险的新参保单位，应一并参加养老、医疗、工伤和生育保险。

　　（二）单位、人员变更。已在省社保机构参加养老保险的单位发生更名、分立、合并、破产、终止等变化情况时，在申请养老保险变更手续时，一并办理医疗、工伤和生育保险变更手续; 各单位参保人员发生变更时，在办理养老保险人员变更手续时，一并办理医疗、工伤和生育保险人员变更手续。

　　未在省社保机构参加养老保险的新参保单位发生单位和人员更名时，按照省社会保险有关业务管理规定，办理医疗、工伤和生育保险变更手续和人员变更手续。

　　（三）缴费基数核定。已在省社保机构参加养老保险的单位医疗、工伤和生育保险的缴费基数与养老保险缴费基数一并申报，实行养老、医疗、工伤和生育保险缴费基数统一。

　　未在省社保机构参加养老保险的新参保单位，提供上年度劳动工资统计月（年）报表、职工工资收入统计台帐和职工工资发放明细表、上年度已付工资明细账和财务报表等材料，填写《社会保险缴费申报核定表》，报省级经办机构核定。

　　（四）费用征缴。省社保机构根据各单位申报的缴费基数和缴费费率，核定各单位和职工个人的医疗、工伤和生育保险缴费金额，按月编制各单位医疗、工伤和生育保险费征缴计划，与养老保险费合并统一向各单位征收（未建立养老保险制度的机关事业单位，医疗、工伤和生育保险费用另行统一向各单位征收）。医疗、工伤和生育保险费征缴收入分别划入省本级医疗、工伤和生育保险基金收入户。

　　（五）待遇支付。对有省级医疗保险经办机构的原封闭运行单位，医疗、工伤和生育保险待遇暂由各单位医疗保险经办机构负责支付，基金实行以收定支，超支不补，并逐步过渡到由省社保机构直接支付；对于没有省级医疗保险经办机构经委托已开展封闭运行的单位和新参保单位，其参保人员医疗、工伤和生育保险待遇由省级经办机构按以下办法支付：

　　1、医疗保险待遇支付。省社保机构每月上旬汇总各单位参保人员上月在各定点医疗机构、定点零售药店发生的应由医疗保险基金支付的医药费用明细，按照与定点医疗机构、定点零售药店签订的定点协议确定的结算方式结算医药费用，在当月中旬将应付的医疗保险基金拨付到各定点医疗机构和定点零售药店。参保人员因转诊转院、异地急诊、因医疗保险信息系统故障和社会保障卡损坏等原因发生的医疗费用，由参保人员持出院小结、单位证明、转院审批表、费用明细清单等资料，到省社保机构前台办理待遇申报手续。

　　2、工伤和生育保险待遇支付。工伤和生育保险医疗费参照医疗保险待遇支付办法执行。工伤保险长期待遇实行社会化发放。一次性工伤和生育保险待遇、生育津贴核定后，以现金支票或转账支付给享受人员。

　　五、基金管理

　　（一）省本级医疗、工伤和生育保险基金管理。根据国家有关规定，由省社保机构会同省财政厅在国有股份制银行开设省本级医疗、工伤和生育保险基金收入户、支出户和财政专户；医疗、工伤和生育保险基金实行收支两条线，纳入省级财政专户管理，实行专款专用，任何单位、个人不得挤占和挪用；严格执行社会保险基金财务制度，按年度编制医疗、工伤和生育保险基金收支预算和年度基金财务报告，建立医疗、工伤和生育保险基金运行情况分析和风险预警制度，保障医疗、工伤和生育保险基金安全。

　　（二）封闭运行单位医疗、工伤和生育保险基金管理。根据赣人社字〔2010〕506号文件规定，将南昌铁路局等3家保留封闭运行单位医疗、工伤和生育保险基金纳入省本级财政专户管理，由省人力资源和社会保障厅会同省财政厅、省审计厅对其累计结余进行审计，将基金结余全部纳入省本级财政专户。累计基金结余较大，一次性移交有困难的，先将个人账户累计结余移交，统筹基金累计结余可分次移交。

　　根据目前各封闭运行单位的基金管理现状，保留其基金收入户和支出户，封闭运行单位不再设立基金专户。各封闭运行单位收入户中的医疗、工伤和生育保险费，按规定时间上缴至省社保机构收入户，并纳入省级医疗、工伤和生育保险财政专户。封闭运行单位按月申请基金拨付后，由省社保机构支出户将资金划拨至各封闭运行单位支出户，用于医疗、工伤和生育保险待遇支付。

　　六、医疗服务管理

　　（一）目录管理。省本级医疗、工伤和生育保险医疗费用的报销范围按照国家和省医疗、工伤和生育保险项目标准管理规定实行药品目录管理，药品目录执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）、诊疗项目目录和医疗服务设施范围执行《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（赣劳社医〔2001〕6号）和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（赣劳社医〔2001〕7号）。

　　（二）定点管理。省社保机构与已通过省人力资源和社会保障行政部门资格审查，并获得省本级基本医疗保险定点资格的医疗机构和零售药店开展谈判，签订定点服务协议。

　　（三）结算管理。按照“总额预付、定额控制”的结算方式与定点机构结算医疗费用。今后，根据新医改的要求，逐渐探索按人头付费、按病种付费和总额预付等多种结算方式相结合的复合式结算方式。

　　（四）分级管理。按照省人力资源和社会保障厅《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》，对定点医疗机构实行分级管理，省社保机构将会同省会城市及辖区医疗保险经办机构，对省级定点医疗机构进行分级考核评定，并根据评定结果，调整定点服务协议内容。

　　（五）日常管理。以信息系统为手段，对各定点医疗机构进行定期和不定期相结合、现场检查和网络核查相结合的日常管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

　　七、稽核检查

　　省社保机构定期对医疗、工伤和生育保险业务进行稽核。对各单位的职工人数、工资基数和财务状况进行稽核，督促其依法足额缴纳医疗、工伤和生育保险费；对参保人员享受医疗保险待遇情况进行稽核，对定点医疗机构和定点零售药店及参保人员违规行为实施稽核检查，对不合理费用、违规行为进行调查核实；对举报、投诉的医疗保险违规就医和行医行为进行检查核实；对省社保机构审核、复核后的业务数据进行财务核对和内部控制。

　　八、信息管理

　　（一）信息系统。省本级医疗、工伤和生育保险业务经办实行信息化管理，纳入 “金保工程”二期建设。

　　（二）社会保障卡。各单位在完成参保登记后，申请办理社会保障卡，省人力资源和社会保障厅信息中心自申请收到30个工作日内将社会保障卡发放到参保单位或参保人员。经委托已开展封闭运行的单位已发放社会保障卡（或医疗保险卡）的，暂予保留，与厅信息中心发放的社会保障卡兼容。

　　（三）信息统计。省级经办机构定期汇总各单位医疗、工伤和生育保险的参保人数、基金收支余、待遇支出等情况，形成相关统计、基金和业务报表。

　　九、经办管理

　　省社保机构对各单位的业务采取前台受理、后台管理的经办方式。各单位的参保、登记、缴费、待遇审核、支付全部在省社保机构前台受理。基金管理、费用结算、定点管理、信息支持、稽核内控在省社保机构后台进行。

　　仍封闭运行单位的医疗保险经办机构继续负责经办本单位的医疗、工伤和生育保险业务，接受省社保机构业务指导。

　　建立医疗、工伤和生育保险工作激励机制。完成年度医疗、工伤和生育保险基金征缴计划、医疗保险管理服务较好的参保单位，由省社保机构从省本级医疗保险激励经费中予以适当奖励。奖励经费主要用于工作激励和经费支出。