永新县医保局启用医疗保险智能监控系统

　　“以前的医保稽核，都是要拿出原始报帐票据一份一份地看，效率低，还容易出错。现在好了，点一下鼠标，每个医院的情况一目了然！”永新县医保局工作人员旷发平打开电脑上的医疗保险智能监控系统，向笔者说出了自己的感受。日前，永新县医保局正式上线医疗保险智能监控系统，将改变以往手工操作、方法单一、效率低下的审核模式，实现医保监管向智能化、精准化、高效化的转变。

　　该医疗保险智能监控审核系统依托现有的医院HIS系统和医保信息系统，利用大数据自动分析手段，实现对医药服务行为的事前、事中、事后全过程监控。通过设定规则、阈值，对定点医药机构每日产生的海量医保结算数据进行全自动审核，对诸如分解住院、超量开药、超标收费、过度服务等异常现象进行重点分析。管理对象包括参保人、医师、医院和药店，管理的内容包括药品、诊疗、检查及医用材料。如果发生疑似违规问题，监控系统会及时预警，并锁定该患者或者医生，随后，医保稽核人员可通过数据筛查分析、异常排查等方式，发现、***、查处医保违规行为。

　　该医保智能监控系统的运用，解决了以往人工核查的难度，大大提高了医保稽核工作效率，有效遏制违规的行为，最大程度上保障医保基金的安全，维护广大参保人的合法权益。同时，增强了监管和惩戒的威慑力，促使医师、医院和药店增强医药服务行为的自律意识。（汪笃礼）