九江完善信息化建设筑牢医保基金三道防线

　　2017年8月，九江成为首个城乡医保信息系统上线的地级市，新系统实现缴费参保“一体化”经办、参保对象“一张网”管理、稽核检查“一整套”机制，同时通过信息化手段，形成对医保基金事前、事中、事后无缝监管，筑牢医保基金的“三道”防线
　　一、缴费参保推行“一体化”经办
　　事前阶段，我市通过城乡医保信息系统实行市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）四级网络一体化经办。由人社部门社保、医保经办机构牵头统筹经办工作，市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级社保医保经办代办在信息系统中设立用户帐号和工作权限，依据职责权限经办征缴和报销业务。村（社区）级代办员负责参保信息收集登记，乡镇（街道）人社所负责参保人员信息录入和待遇报销录入初审工作，县级经办机构负责复审和确认。
　　此外，积极推行乡村网络缴费、微信缴费及相关代扣代缴和代办工作，实现经办流程“标准化”和参保缴费“去现金化”，有效遏制各地医保经办机构面临医疗保险费欠缴较多，部分参保单位瞒报、漏报、少报工资总额和参保人数，故意少缴医疗保险费；有的地方随意减免医疗保险费，造成基本医疗保险基金征缴不到位、入不敷出等现象。
　　二、参保对象纳入“一张网”管理
　　事中阶段，依托城乡居民医保整合信息系统，将所有参保对象纳入“一张网”管理，实行“一整套”待遇。参保人员纳入系统后，参保待遇根据人员身份自动生成，并全部实现“一张卡”看病、就医、购药，统筹区域内和全国跨省异地就医直接结算。全市2000家县、乡、村全部定点医疗机构、7家市级公立医院、32家跨省定点医院和全部定点零售药店全面实行联网结算，并逐步扩大到所有定点医疗机构，参保人员持有社会保障卡即可“一卡通”就医、“刷卡”看门诊、 “凭卡”住医院、“认卡”算待遇，杜绝了一些医疗机构违规减免医疗费自负部分、虚假检查治疗造成的医保基金“跑、冒、滴、漏”现象。
　　另外，为了给贫困人口提供便捷服务，杜绝“来回跑”滋生的“微腐败”，我市人社部门主动对接扶贫、卫计、民政等部门，将医疗补充保险和医疗救助纳入城乡医保系统“一站式结算”，实现贫困人口在市内医疗机构，入院不用住院预付金，出院按基本医疗保险、大病保险、商业补充保险、民政救助、第五道保障线依次报销，只需负担自付部分医疗费用。
　　三、稽核检查“一整套”机制
　　长期以来，全国的医疗保险基金都面临支付压力大的共性风险。经办机构对医疗机构、零售药店和参保单位、参保人员同时行使经办服务和监督管理职能，既当“运动员”，又当“裁判员”，而社会保险行政部门的监督职能分散在3-4个处（科）室，监督管理力度不大。
　　为了加强社保基金风险防控管理，我市学习并摸索出“一整套”稽核检查机制。　一是强化内部监督。采取定期自查和专项检查、抽查、巡视督导等手段，对业务人员从职责履行、权力运行过程实施动态监控，变“阶段监督”为“全程监督”；通过网络信息系统对后台数据与原始业务档案资料进行比对检查监督，实现对风险点的有效监控；运用现场监督和非现场监督手段，对单位内涉及社保基金管理的相关科室实行动态监控、定期考核和效果评估，对违规行为进行处罚。二是强化外部监督。建立举报奖励制度，公布举报电话和投诉渠道，对举报他人冒领养老金、骗取医疗和工伤保险的，一经查实，给予举报人相应的奖励，同时对冒领者、骗保者加大处罚力度。最后还与公安、民政殡仪部门的建立信息共享机制，定期比对死亡信息，查处欺诈冒领行为，不断增强监督工作的全面性。(徐琛)