永丰县重拳治理定点医疗机构
为进一步规范定点医疗机构服务行为,加强基本医疗保险基金的监督管理,严厉打击医疗保险骗保行为,近日,永丰县医保局不断加强稽核力度,确保医保基金合法有序支付,防止医保基金流失。通过不断加强稽核力度,全县各定点医疗机构“三不合理”现象得到了有效遏制,切维护参保患者合法权益,受到群众好评。
一是重拳治理不合理检查。包括无选择无指征全方位检查(包含项目、内容、部位);对诊断意义不大的不必要检查;与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情;诊断依据不相符、已经明确诊断,仍进行不必、重复地检查;违反医学常规,作辅助检查未按照由低到高(包含项目、费用)顺序进行;同一检查项目在较短时间内反复进行、同一检查项目不必要的重复进行;诊断治疗必须的检查项目缺失;影响诊断造成住院日延长费用增加;必要的检查不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加;“单病种”病人必要的检查项目缺失等等。
二是重拳治理不合理用药。包括用药不对症;无用药适应证而保险或安慰性用药,或者有用药适应证而得不到药物治疗,也属于用药不对症; 使用无确切疗效的药物给患者使用疗效不确切的药物; 用药过度:用药剂量过大;疗程过长;无病用药; 不适当的联合用药:无必要地合并使用多种药物,不适当地联合用药,导致不良的药物相互作用;重复给药:同一医生给一名患者开具多种处方组成相同的药物,有时是患者求愈心切,同时找多名医生看病,而开出处方组成相同而制剂名称不同的多种药物,或提前复诊续开类似的处方药物。
三是重拳治理不合理治疗。包括提供疾病不必需的治疗手段的;提供的治疗方案成本较高,有成本较低的方案可替代;使用不必要的高值耗材或有较低成本耗材可替代而不使用;使用高值耗材未告知患者或患者(家属)未签字的;应该提供的治疗或护理缺失;提供的护理等级低于病情需要或服务包规定;错误的提供服务,如能采取非手术治疗的选择了手术治疗或需要手术治疗的采用非手术治疗;无故延长术前住院日或出院时间;过度提供会诊或应该会诊而未及时会诊,造成医疗费用增加或诊治延误。(叶才长)