万安医保局四方聚力加强监管整治违规
喂,您好!是上海闸北医院吗,我们万安县医保局的工作人员,想核对一下病人住院情况”, “好的,请把住院号报给我,请稍等……”这是万安县医保局职工股刘东股长和上海闸北医院医保科工作人员的对话,他把住院号报给对方后,然后将参保人员的姓名、住院时间及报账医疗费金额等信息逐一进行核对,发现查无此人,或名字报账费用不相符,初步断定属虚假***,这是万安县医保局加强异地住院医疗费稽查、防止骗报医疗费的一个实例。
近年来,为管好群众的救命钱,万安县医保局加强组织力量、加大定点监管力度、加大违规处罚力度、加强异地医疗费稽查,促进合理检查、合理用药、合理治疗,确保医保基金合理使用、安全运行。
加强组织领导,高位推进监管。在去年的群众路线教育实践活动中,万安县医保局召集各方代表召开恳谈会时,群众反映本县部分医院为患者住院大开绿灯,挂床住院现象严重,浪费了大量的医保基金。为此,去年10月开始,该县对全县各定点医疗机构下发了《关于开展医保定点医疗机构挂床住院专项检查的通知》,《通知》对挂床住院的认定进行了细化和量化,并对挂床住院处罚标准作出明确的规定。同时,为了加大监管力度,该县成立了由县委常委、常务副县长挂帅,人大、政协、纪检、财政、审计等十多个部门组成的城镇医保监督委员会,高位推动医疗监管工作,为有效遏制定点单位的违规行为提供了组织制度保障。
加大监管力度,遏制违规行为。按照城镇基本医疗保险监督委员会的要求,该局组织医保检查组和稽查组每周利用中午、晚上或双休日不定期深入到各医院对挂床住院行为进行突击检查,检查次数达100多次,督促定点医院按规定办理出入院,合理使用医保基金。该局不仅加大挂床住院专项整治力度,同时加强重点人群的监管,特别加强离休人员冒名就医、开大处方的监管,防止“一人参保,全家享受”的现象发生。特别加强医保定岗医师的管理,从源头上节流。医保基金的使用效率很大程度上取决于医师手中的一支笔,不管使用什么方法对定点医疗机构进行监管,医师始终是医疗保险基金的“第一守门人”。万安县医保局通过举办多期医保定岗医师培训班,帮助定岗医师熟练掌握医保就医程序和医保政策,特别是《医保定岗医师暂行办法》中积分制管理内容和规定,知道哪些服务行为属违规行为,并知道相应的扣分分值以及处罚规定,从源头上引导医师合理开药、因病施治,遏制违规行为的发生。
加大异地稽查,堵住骗保行为。医保局工作人员对患者申报资料进行审核时,对于票据资料的真伪只能依靠肉眼、经验鉴别,缺乏有效的鉴别手段,且大多只注重对报销病种、报销药品种类、报销金额的审核,难以鉴别票据及其它资料的真伪。再加上取证的实效性制约,容易引发利用虚假***套取医保基金等骗保行为的发生。为此,万安县医保局把加强异地医疗费的稽查工作作为定点医疗监管的重头戏抓紧抓实,严格转诊转院审批手续,把好医疗费审核和报账关,对异地发生的医疗费,医保工作人员认真审核,特别对1万元以上的高额费用,到其单位或邻居就其是否出外住院情况进行调查,并电话与就诊医院医保科就姓名、住院时间、疾病、***金额等情况进行核实,以防止利用假***套取医保基金,如在上半年我局发现两起利用虚假***套取医保金的行为,涉及金额20多万元。
加大处罚力度,堵住基金损失。根据医保服务协议、定岗医师管理办法、付费方式及分级管理办法等相关规定,2015年上半年万安县医保局组织检查组下到定点医院或药店20余次,下发检查通知、检查通报、监管方案、规范服务等文件18篇,收到定点单位书面整改落实情况12篇,处罚违规医院6家、违规定岗医师23名,拒付因违规行为产生的的医疗费用30余万元。