江西省社保中心建立医保约谈机制

　　随着医疗保险事业的发展，医疗保险面临着如何加强管理、创新经办、便捷服务的新挑战。今年以来，江西省社保中心围绕“控制过度医疗，保障人民健康”的工作主线，创新思维，建立了医疗保险“约谈”工作机制。一是与定点医疗机构采取“协商性”约谈。省社保中心对定点医疗机构实行巡查制度，在使用医保控费系统进行逻辑排查、规则排查的基础上，按计划***进行巡查核实相关挂床、冒名、过度诊疗、不规范用药等行为。对初步核实的违规问题及时与定点医疗机构进行约谈,及妥善处理；二是与定点零售药店实施“告诫性”约谈。省社保中心对通过巡查等各种方式发现的定点零售药店以药换物、销售日用品、***等违规行为，一律采取拒付费用、暂停结算、限期整改的方式予以处理，严重的终止协议、取消定点资格。为达到警示作用，还对其连锁药店、附近地域的药店进行告诫性约谈，公布处理结果，重申相关政策，促进规范管理，逐步形成不愿违规、不敢违规的氛围；三是与参保人员进行“咨询性”约谈。省社保中心严格零星医药费报销各项规定，在报销医疗费用的过程中，对少量情况复杂或存在疑问的，采取约谈方式进行确认。通过一对一、面对面、近距离的约谈，加强了医保机构与参保患者之间的沟通与联系，积极引导参保人合理利用自己的社保权利，依法享受医保待遇；四是与药品供应商实行“谈判性”约谈。省社保中心积极探索重特大疾病药品准入机制，为切实减轻参保人员重特大疾病的药品费用负担，对医保药品目录外急需补充纳入基金报销的特殊药品，组织医保专家评审确定药品项目与适用病种，启动谈判机制，采取一一约谈和集中约谈相结合的方式，降低价格，保障特殊重大疾病用药需要。

　　据了解，江西省社保中心还将进一步丰富和完善约谈方式、约谈内容，实现相互沟通，达成共识的目的，确保社会保险基金安全完整，确保广大参保群众和定点机构的利益得到依法保护，营造出良好的医保管理服务格局。（省社保中心 张萍）