宁都县定点医院管理显成效

        近年来，宁都县紧紧围绕定点医院管理，强化措施，创新举措，把对定点医院的监督延伸到对医务人员服务行为的监督，让医院、医生感受到压力并担负起责任，变被动接受监督为主动自我管理、自我约束，在一定程度上改变了以往由医保局单打独斗进行疲于监督的状况，实现医、保、患三方共赢。

用好三个目录 规范药品材料使用
        一是严格执行药品目录。如需使用非医保用药、自费药品必须向参保人员履行知情告知手续并签字确认；对有限定范围的药品严格控制适应症，必须使用时应履行审批手续，由经治医生申请、科主任提出意见后，报医保科、分管院长批准。二是把握特殊材料使用。对临床确需使用的特殊材料和体内置放材料，要求选择质优价廉的品种，单项品种价格超过3000元以上的必须履行告知手续。要求医院切实做好医保三个目录的录入对应，医保内项目、非医保项目及有限价的特殊材料和体内置放材料，进行严格区分，定期梳理确保无误。

完善三个办法 促进基金合理支出
        一是完善定点包干办法。县属单位职工实行定点包干，由个人选定县医院或中医院之一，作为本人的定点医院，核对定点人员人均年统筹基金支出数额；为方便就医，乡镇职工和城镇居民，不选定定点医院，统一由医保中心管理。二是调整费用结算办法。对年度目标考评管理方案进一步进行充实，重点在费用结算、服务能力、服务质量等方面进行量化。对原先简单的人次包干，以及统筹总额包干的结算办法进行调整，核定各医院年度就诊人次标准、均次统筹支出标准、总量控制支出标准、床日药品费用控制等，以审核结算过程为抓手，对超标费用予以拒付或缓拨。2012年度拒付医院定点包干费用51万元，缓拨医院费用47万元。对缓拨费用要求落实整改措施，整改到位后才能予以补拨。这样就使医院感受到肩上沉甸甸的责任。

把好三个关口 加强日常医务监督
        一是做好事前审核关。一方面严把入院核对关。要求入院接诊时必须仔细核对人、证、卡是否相符，同时复印就诊人员身份证以供核查，严防冒名顶替住院。对住院人员要求入院三天内必须将医保证、卡交到结算处，院方在医保信息管理系统进行住院登记，以便随时掌握情况，及时核查，防止冒名、挂床。另一方面完善外伤住院关。外伤病人入院时由接诊医生在入院24小时内填写《外伤住院申报审批表》，详细注明致伤原因、地点及事发经过，经医院医保科科长签署意见后报医保局审批；无《外伤住院申报审批表》或未经审批，其相关费用一律不得纳入统筹支付范畴。同时规定，凡是由急救中心接诊的，必须由接诊医师在外伤原因一栏详细填写外伤情况，接诊护士同时签名确认，入院后由经管医师确认签名，不得由患者(家属)代为填写。今年通过对外伤入院进行详细核查，对有第三责任人的外伤、交通事故、打架斗殴、违法犯罪等行为导致的外伤住院，一律不刷卡、不报帐；今年共审批外伤389例，拒绝支付25人次，涉及医药费用15万元，节省基金支出10余万元。
        二是把好事中监控关。加强身份稽核监管。根据各医院实时住院数据，利用节假日、晚上、午休等特殊时段深入病房，核对人、证是否相符，有无冒名顶替住院、挂床住院、分解住院；加强超长住院监管。通过查病历、看病情，查是否存在小病大治、超长住院；看医嘱，看是否合理检查、合理治疗、合理用药。对参保人员住院时间每超过一个月的，经治医生应填写《连续住院审批表》，经医保科、院领导签署意见后，报送医保局进行审批备案。
        三是注重事后稽查关。注重医院结算环节审核。对定点医院报帐材料逐一进行审核，内容包括人员身份核查、检查治疗及用药的合理性、项目对应的准确性、报销正确率等，违规费用一律不予支付；对存在滥检查、乱治疗、不合理用药的，所发生的费用不予拨付；上半年审核病案资料3618份，处理各项违规行为38起，违规案例逐渐减少。加强外伤住院费用审核。凡外伤住院总费用超过5000元以上的，对外伤审批表、***、费用清单、出院小结进行复核。

做好岗前培训 提升定岗医师服务能力
        2012年，该县正式启动了医保定岗医师管理制度，全县共有192名医师提出了申请，审查符合条件的186名医师纳入定岗医师管理，并实行备案登记，签订为期两年的服务协议。今年印发定岗医师手册1000余本，广泛发放到各医院，定岗医师人手一册，手册内容涵盖了入院把关、诊疗服务、转诊转院、报销结算等内。我们多次到医院现场，举办培训班，召开座谈会，对定岗医师进行医保政策、医保服务等知识的培训，零距离交流，面对面释疑。

实行奖惩结合，规范定岗医师服务行为
        一是落实积分管理。协议期二年内初始积分为10分，对发生违规行为的定岗医生按照管理规定进行处理，视情形给予扣分处理，情节严重的则予暂停医保服务处理，去年以来有42人被扣分，其中1人被扣10分，被暂停医疗保险服务3个月。二是实行奖惩结合。每年按10%比例评选诚信定岗医师，给予通报表扬及适当物质奖励。因定岗医师不当医疗行为造成医保基金损失，由医保机构负责追回损失，视情形由责任医师负担，给予相应的经济处罚。近两年，有52人次被处罚，累计近12万元。这些罚金全部由医院分解落实到医师个人头上，不允许由医院负担，让定岗医师切实感受到自己的责任。由于宣传到位、稽核到位、程序到位、协调到位，被处罚的医生心服口服，没有引起不良反响，树立了医保局的形象，在社会上取得了广泛好评。（赖世勇  杨春明 邱道虎）