宁海县四剑齐亮医保反欺诈回头看专项行动

为严厉打击骗取医保基金违法违规行为，宁海县人社局与卫生和计划生育局、公安局、市场监督管理局联手出击，借力商保机构和第三方审计，在全县集中开展为期一个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动回头看工作，通过智能监控、自查抽查、夜查暗访、宣传警示 “四剑齐亮”，对前期开展的反欺诈自查工作进行再回头、再部署、再行动，重点处理、排查在专项行动自查工作阶段筛查出的疑点问题和基金风险点，强化监管、堵塞漏洞。

一是狠亮人工智能剑，全网监管零盲区。充分依托阳光医保监管平台，紧抓人脸识别智能监控系统，将医保监管全面延伸到所有定点医药机构和医生工作平台，重点筛查并锁定高度可疑的个案，集中力量进行监督稽查。本次专项行动回头看以系统监控审核和人工核查相结合的有效方式复查了2017年以来年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查，发现个别参保人员存在涉嫌超量配药情况，并及时展开调查与处置。

二是狠亮“三方”力量剑，全面出击零放过。宁海县在总结医保历年稽查经验教训以及去年两定单位财务管理的经验上，率先引入第三方审计，建立了医保监管多部门联动的长效机制，重拳直击全县83家定点医药机构。截至目前，发现并查处两定机构违规6家；对4家两定机构作出暂停医保费用结算处理；对1家两定机构作出解除定点协议处理；要求1家两定机构提交书面整改报告; 对一名医保医师作出扣除2018年度积分2分的处理。在复查大额医疗费用票据方面借力第三方保险公司，利用其多年事故理赔经验和专业能力强的优点，委托核查全国医疗票据，从2017年1月1日至2018年10月共复查来源遍及全国各地票据1191人次，票面金额合计5058.26万元。截至目前，已全部完成核查工作，未见虚假***报销情况。

三是狠亮夜查暗访剑，突击检查零死角。抽调一批精干的专业人员，分成两个稽查小组，分别选取有违规线索或可疑的定点医药机构进行暗访核查和夜查，以群众和社会举报信息为重点，结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索，找准回头看“止血点”，提高夜查暗访针对性。截至目前，我县暗访小组对30余家定点医药机构进行了暗访，暗访情况总体上做到按照定点协议执行医保政策、履行医疗服务协议，未发现挂床住院、倒卖药品等恶性医保欺诈行为；我县夜查小组对6家有住院病人的定点医院进行了夜查，所有参保病人人证像相符，未发现违规行为。

四是狠亮宣传警示剑，守法意识全普及。开展广泛的线上、线下宣传，切实利用社会监督力量。通过官方门户网站对实地检查行动进行了***报道；走进医院、社区、广场大力宣讲医保反欺诈警示教育内容，促进广大参保群众遵法守法；在县人力社保局服务大厅和县区内所有“两定”机构显要位置公布本县举报电话，以及通过“宁海发布”微信公众号、《今日宁海》、宁海电视台屏幕滚动等渠道向社会公布举报电话，全面接受群众举报和监督，促进定点医疗机构和医保医师主动规范医疗服务行为。截至目前，我县共收到举报投诉电话25个，此反应也表明广大群众打击医保欺诈骗保的意识已显著提高。