江北区人社局构筑四网扎紧医疗保障基金安全运行的篱笆

为深刻吸取沈阳骗取医保基金事件的深刻教训，年底前，利用3个多月时间，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，江北区人社局集中开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”活动，全面动员、全力投入，通过织密“四网”，使医保基金安全运行，迅速掀起全民知晓、全员参与的热潮，真正形成全时监管、全民皆兵的良好局面。

一、警示教育全覆盖，构筑政策宣讲“渗透网”。一是开展定点医药机构警示教育，召开辖区内定点医药机构医保反欺诈警示教育大会，组织观看《焦点访谈》“雇人住院为哪般”和《新闻1+1》“医保，真有那么好骗吗”等视频，并邀请市局专家开展讲座，全区178家定点医药机构180余名医保负责人及相关人员参会。二是开展广场宣传活动，在城区和涉农街道广场开展医保政策法规巡回宣讲，组织有条件的街道、社区在公共场所循环播放警示教育视频，通过宣传展示，引导广大参保单位和群众遵法守法。三是开展进医院、药店宣传活动，制定宣讲计划，选取部分医院和药店，开展与医务人员、药品经营人员面对面宣讲，重点宣讲维护医保基金安全的重要性、骗取医保基金的危害性和法律责任，促进定点医药机构主动规范医药服务行为。四是开展线上线下媒体宣传报道，通过甬派、宁波市人社局官网、江北新闻网、《新江北》和江北电视台等媒体，开展打击欺诈骗取医保基金专项行动主题宣传，报导专项行动进展情况，曝光典型案例，通过媒体的舆论监督和宣传，加大对违法犯罪行为的震慑力度。活动期间，共组织定点医药机构培训2次，累计培训400余人次；进广场、定点医药机构普法宣传5次，累计参加1500余人次。

二、稽核巡查全天候，构筑基金运行“侦察网”。一是坚持“明察+暗访”并重。一方面，抽调医疗、财务等专业人员组成检查组，区人社局领导带队，多路出击，对照工作重点，明确责任、分片包干、大张旗鼓、主动出击，形成严查严打的声势；另一方面，选取有违规线索或可疑的定点医药机构进行暗访核查，以群众和社会举报信息为重点，结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索，确保检查精准，收到实效。二是注重“白+黑”相结合，认真总结就医住院基本规律，针对重点时段实施突击检查，上午重点检查医生查房和病人输液情况；夜间重点筛查病人“住院在床”情况，及时发现人证不符、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据以及不合理诊疗等行为。三是开启“5+2”工作模式，针对周末违规问题多发且犯罪分子容易麻痹大意的特点，所领导带队，多路出击，开展全天候稽核巡查，切实提高巡查效率。截至目前，共组织现场检查72次、巡查63次、暗访13次、周末和夜查5次，稽核巡查定点医药机构超过100家。

三、职能部门全动员，构筑案件查处“高压网”。一是街道社区协助调查，充分运用协调机制，发挥街道、社区人手充足、社情熟悉的优势，聘请一批基层社会监督员，对辖区内定点医药机构进行走访摸排，及时掌握问题线索。二是医保、劳动监察联合巡查，面对骗保、倒药等违法行为，医保一家单打独斗往往势单力薄、力不从心，人社局整合执法资源，建立医保、劳动监察联合巡查机制，充分发挥劳动监察部门执法经验和震慑作用。三是相关部门联动处理，对已经查实的违法违规案件，依照《医疗服务协议书》、《中华人民共和国社会保险法》从严从重从快处理，协同卫计、公安、市场监管等部门，综合运用协议处理与行政处罚手段，采取拒付费用、暂停结算、解除协议、行政处罚等处理，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，视情节依法吊销其职业资格；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送司法机关处理。活动期间，共处理违规定点医药机构29家，其中限期改正27家，暂停医保结算2家；取消医保服务协议1家；给予1位医保医生扣除2018年度积分1分处理，并约谈参保人员35人次。

四、举报投诉全参与，构筑基金安全“人民网”。一是在医保所服务大厅和辖区内所有定点医药机构显要位置公布本区举报电话（0574-87668426），全面接受群众举报和监督。二是坚持电话值班制度，工作日安排专门工作人员值守接听，建立《举报电话纪录台账》，详细记录举报时间、内容、核查及反馈情况，并严格保护举报人的个人信息。三是设立举报奖励制度，举报信息一经查实，根据有关规定给予经济奖励，鼓励群众实时举报各类欺诈骗保行为。