镇海区人社局依托3保障医保基金安全

11月14日晚，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家定点医疗机构骗保事件。15日，国家医疗保障局局长胡静林第一时间赶赴现场，督导查处工作,并指出，“骗保事件性质恶劣、手段猖狂，产生了极坏的影响，暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。各地都要以此为鉴、举一反三，结合深入推进打击欺诈骗保专项行动，加强部门协同，进一步堵塞漏洞、完善制度。”为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，保障医保基金安全运行，今年来，镇海区人社局医保处多措并举，在保障医保基金安全方面成效显著。

一是依托“智能+”，前移监管关口。通过“智能审核”医保计算机系统，利用搜索引擎，运用拟定好的审核规则，针对医疗机构发生的医疗费用，自动筛选出违规数据，扣除费用的审核方式，将医保监管关口前移至事前、事中。相比传统的人工审核，“智能审核”具有过滤数据、统一规则、自动拒付、建立双方沟通平台、留存客观资料、大大提高医院违规成本等优势，既提高了医保医疗费审核工作效率，又克服了人工审核中对规则掌握尺度不一带来的差异。截至今年10月，医保智能审核系统年内根据审核规则共筛选出疑似违规数据12815条，违规内容涉及超物价标准收费、重复收费、超限用范围使用药品和诊疗项目、超医保支付价标准收费、医院上传治疗项目与实际不相符等，累计医疗费50.86万元。医保工作人员主动与定点机构沟通调查，最终确定定点机构发生违规医疗费用38.43万元，不予支付医保基金。2017年以来，镇海区人社局医保处按医保服务协议规定对3家定点零售药店予以处理，取消1家药店的定点资格，暂停2家医保结算1至8个月，对违反医保医师协议规定的2名医师给予扣除1-2分的处理。

二是依托“三方+”，拓宽监管渠道。利用第三方保险公司布点广、专业能力强的优点，委托其核查市外大额、外伤医疗费，促使问题“早发现、早稽查、早处理”，防止异地票据欺诈，截至目前，已委托保险公司核查票据95笔（其中外伤5笔），全部完成核查工作，共涉及医疗费用总额约780余万元，未发现违规票据；从全区选取30家定点零售药店，在执行医保协议规定方面委托第三方会计师事务所核查定点药店，针对审计报告中部分药店未公布医保购药指南、现金收入未及时存入单位对公银行账户、非处方药品未达到医保定点零售药品规定比例等问题，要求相关药店加强规范化管理，加大医保非处方药品的储备数量，达到医保协议的规定要求。

三是依托“部门+”，共筑医保护栏。利用公安、卫计、药监、物价等相关部门职能优势，建立起纵向联动、横向协调的稽核机制，强化联合执法。2018年10月下旬开始，开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，由区人力社保局牵头，具体负责专项行动的组织协调和日常工作，区卫计、公安、区市场监管等部门协同配合，部门联动、综合发力。对现场检查中发现的部分医药机构盘点药品实物与电脑库存不符、中医医师开具中药饮片另包、未安装人脸识别系统、等不规范现象，进行了针对性查处，共追回违规医保基金1.52余万元。同时，加大医保巡查力度，力促区内定点机构巡查全覆盖，自去年以来，共参与市社保局组织的医保巡查37次（医院27家，药店10家），查实医药机构未按限用范围使用药品、串换项目、药师不在岗配出处方药等违规行为，扣除违规费用152636.19元，下步将积极创造条件，建立区级基本医疗保险定点医药机构巡查制度。