宁海县3X重拳直击严控医疗行为

近年来，宁海县以确保医保基金安全运行为目标，大力完善医疗监管体系，三管齐下严控源头，现控费控药监管成效已日益明显，诊疗行为进一步规范，医疗费用审核效率明显提高，医保欺诈行为监管更为精准。

一、阳光医保监管平台运行“一路向好”。自2015年以来，宁海县人社局加强推进阳光医保智能审核，实行药品限价，有效推动定点医疗机构的规范管理，确保我县阳光医保监管平台有序运行。目前，智能提醒系统已覆盖全县40多家协议医疗机构的500余个医生工作站，在所有协议医疗机构推广应用。根据实际情况，宁海县人社局通过调整各方布局，注重培养审核队伍以加强审核力量，实现了医保监管方式从事后监管向事前、事中、事后全程监管转变。今年以来，全县零星报销9921人次，报销总费用7228.68万元，医保支付2948.16万元。网络上传医疗费用217.2万人次，涉及医疗费用5.86亿元，医保支出3.87亿元。

二、定点医疗机构从严管理“一以贯之”。宁海县在总结医保历年稽查经验教训以及去年两定单位财务管理的经验上，探索根据经营范围对定点零售药店实行分类管理，建立健全医保监管多部门联动的长效机制。针对第三方审计县内两定单位中暴露的问题，要求严格按规范财务管理和药品进销存系统，并要求全县所有两定单位每月初定时上报《资产负债表》、《财务收支表》、《药品盘存表》，以便中心及时密切关注各期数据变化，及时发现异常变动，有效进行现场检查。有效做到事前防范、自我约束。

三、全面启用“人脸识别”技术“一马当先”。针对医保定点机构出现代刷医保卡、冒名刷卡等乱象，宁海县医保中心率先全面启用“人脸识别”黑科技，对医保刷卡行为进行精准监管，实现医保监管常态化。该技术将人工的人证像核验工作转由系统实现，在购药人员刷卡时自动捕捉人脸，并与医保数据库中参保人照片进行比对，若信息不一致，系统会立即发出预警信息，提醒稽查人员及时介入核查。大大减少了医疗机构的工作任务，提高了医疗费用实时监督稽查的准确性，并为下一步试点脱卡移动支付提供了技术支持。目前,我县已完成对全县67家医保定点医药机构人脸识别系统的安装。自6月运行以来已发现39起可疑刷卡行为，并对这些医药机构进行警告及查处，防控违规费用支出约5600余元，有效防范医保基金违规风险，确保基金安全。