余姚市深入推进医保经办业务政保合作成绩突出
为进一步转变政府职能,创新公共服务提供方式,有效缓解医保经办力量不足与业务经办量不断增长、经办精细化水平不断提高的矛盾,保障医保基金安全运行,从今年5月7日起,余姚市人社局将部分医保经办业务正式移交中国太平洋保险公司宁波分公司经办。政保合作开展三个月来成效显著,特别是医保基金支出在去年10月安装启用远程视频监控遏制违规支出基础上又有进一步下降,以定点零售药店发生医保售药费用为例,今年5-6月发生费用2100.8万元,与去年同期的2681.6万元相比,下降幅度达到21.66%。
窗口工作作风实现“全方位”转变。保险公司采取公司化管理制度,奖惩分明,有效提高了窗口工作人员的工作积极性和办事主动性,消除了原来做好做坏一个样、做多做少同待遇的弊端。一是狠抓工作纪律。保险公司专门派驻窗口负责人加强窗口管理,实行电子考勤,窗口工作纪律明显好转,迟到早退、工作期间串岗和玩手机等现象基本消失。二是提升服务形象。对窗口工作人员开展医保政策、管理制度、职场礼仪等方面培训,工作期间统一着工作服、佩戴丝巾头花,做到服务礼仪规范化、受理咨询一口清,树立良好对外形象,提升办事群众满意度。三是落实一窗受理。整合两个医保经办机构的部分业务,窗口不分职工医保和城乡居保实现“无差别受理”,防止忙闲不均现象的发生,真正做到“一窗受理、集成服务”。5-7月共办理零星报销业务9511笔,涉及医疗费用5263.08万元,办理核准登记业务4093笔。
医保基金支出实现“全过程”监管。整合和增强稽核力量,把审核、巡查、视频监控等有机结合起来,努力做到事前、事中、事后“全过程”监管。一是开展实地巡查。组建定点医药机构巡查队伍,建立巡查制度,5-7月共巡查定点医药机构97家,查处违规24家,其中暂停医保结算10家、限期整改7家、解除医保服务协议7家,共追回违规医保基金8.73万元。二是做好外伤稽查。依托保险公司专业团队,通过实地走访、周边调查等多种方式进行外伤稽查,5-7月共核查外伤(零星报销)196人,拒付21人,涉及金额77.44万元。三是关注视频监控。充分利用信息化手段,重点关注反复刷卡、高额费用支出现象,通过数据分析并结合视频监控图像,提高定点零售药店留置参保人员社保卡、串换等违规行为的查处率,5-7月已发现疑似违规案件并申请调查18件,查实异常件7件,1件因涉案金额较大正在进一步调查中。四是推行驻点管理。6月19日起派专人驻点人民医院、邦尔骨科医院、惠爱医院等3家定点医疗机构开展事中监管,补强监管薄弱环节。驻点人员主要负责新入院病人核查和门诊就诊情况抽查,一方面着力确保人证合一,符合条件的直接刷卡结算,避免参保人员垫付资金事后报销的麻烦;另一方面便于及时掌握有疑问人员特别是意外受伤病人的第一手资料,避免医保基金流失。驻点工作开展以来共核查病人700名左右,同时配合做好医保政策宣传解释工作。
经办运行效能实现“全领域”提升。政保合作开展后,服务能力、内部控制等方面的经办运行效能都有一定提升,在保证业务一致性的同时,也减少了经办服务成本。一是提高服务能力。采用单一来源方式进行政府采购,把部分医保经办业务外包给太平洋保险公司,与余姚市原有的大病保险及特殊药品保险业务经办机构保持一致,有利于根据实际工作需要及时整合调配经办服务资源,提高经办服务效率。此外,可以利用保险公司在外地的分支机构,将医保监管服务的触角延伸到余姚市外,为下步开展大额医疗费用核实和可疑医疗费用稽查工作打下良好基础。二是降低内控风险。经办人手的增加,使“分段把关、分人负责”的内控管理机制真正得以实现,保险公司派驻人员负责受理、初审,医保经办机构工作人员把握复审等关键环节,重点环节做到双人、双岗、双控,内控风险进一步降低。三是节省经费支出。目前增加的18名工作人员(4名在编、14名临聘)如果由政府出面招聘,不但需要解决编制问题,而且人头经费及办公经费年预算要增加170多万元。通过政府购买服务方式由太平洋保险公司组建经办服务中心,在解决人员编制紧缺难题的同时,每年还可节省财政支出70多万元。