依托智能监管强化日常稽查——象山县人社局狠抓基金监管

　　为进一步做好医保基金监管工作，维护基金安全，象山县人力社保局多措并举，努力提升监管效能。 

　　一是依托阳光医保智能审核系统，把好费用审核关。随着智能审核知识点的不断拓展及完善，充分利用阳光医保智能审核功能，有效对定点医药机构上传的海量数据进行费用审核，今年1－9月份，通过智能审核共剔除不合规费用115万元。同时优化网上费用人工审核方式，在人工审核平台定期推送重点票据审核，有效提高工作效率和审核质量，避免重点票据漏审风险，人机结合的审核模式取得了显著的成效，有效遏制了定点医疗机构不合理用药、检查和重复收费等问题，防范基金不合理支出。 

　　二是利用阳光医保智能提醒系统，提示医疗机构把好诊疗、用药关。针对参保人超量配药，无指征配药等风险，县人力社保局寓监管于服务。将事后处置转变为事前提醒、事中沟通，把关口前移，在医生出具处方前，事先向医生提醒参保人员疾病体征、参保人员余药量情况、历史就医记录、门诊诊疗规范等，规范医生诊疗行为，尽可能地把不合规问题消除在萌芽状态中。

　　三是加大对定点医药机构的稽核力度，把好核查处罚关。为缓解人手不足问题,采取服务外包办法,利用人寿保险公司人员配合进行医保巡查工作,组建巡查队伍,开展常态化、制度化巡查。借助阳光医保综合分析平台，充分利用医保大数据分析，精准查找违规线索，对医疗费用上涨较快的医疗服务项目、单位，有重点开展专项稽查，对人证卡相符、医生执业规范、中医（药）、口腔诊所、定点零售药店方面实行了专项稽查，将稽查中发现的问题按协议化管理要求进行严肃处理。今年以来，解除了1家定点零售药店服务协议，共暂停了16家定点零售药店费用结算，限期改正5家定点零售药店，限期改正1家定点医疗机构，约谈4家定点医疗机构并限期整改，对22名医生进行医师医保协议扣分，对以上涉及的违规费用予以追回。同时，对宁波大市范围外就医的大额零星报销票据开展委托核查工作，查取骗保案件2起，1 件移交司法处理并已判刑。