镇海区三借力提升医保基金风险防控水平

　　为进一步提升医保基金风险防控能力，拓展监管渠道，缓解医保经办压力，自2015年起，镇海区开始在定点零售药店试点委托第三方核查,2016年上半年，进一步将第三方巡查、宁波大市范围外就医的大额票据、外伤原因及费用纳入第三方核查范围。第三方核查试行一年多以来，在完善定点零售药店管理，健全异地就医及外伤费用审核，遏制违规就医行为，保障医保基金安全方面成效明显。

　　一是借力第三方巡查强化定点医疗机构监管。为提高医保基金监管水平，2016年开展了对定点医疗机构的委托第三方巡查工作，借重专业力量，增强巡查效果。针对第三方巡查中发现的部分医院盘点药品实物与电脑库存不符、中医医师开具中药饮片单包另包、不成方、少数住院病历病程记录不规范、手术用医疗器械管理不规范等现象，医保处有针对性地介入调查处理，并按照医保相关规定对其中2家医院共计29625.08元的违规医疗费用不予支付。

　　二是借力保险公司加大异地就医费用稽核力度。镇海区年均异地就医5万元以上大额票据有160余张，核查难点在于就医假***难查实，异地外伤情况调查难度大，用时长，对医保基金安全构成极大危险。2016年通过委托第三方保险公司开展核查工作，利用其布点广、专业能力强的优点，有力促进了医保监管关口前移，针对问题早发现、早稽查、早处理，保障医保基金安全。目前医保处已委托保险公司核查票据205笔，其中2015年大于5万元以上住院票据131张，2016年74笔（住院69笔，门诊1笔，外伤4笔），已全部完成核查，共涉及医疗费用总额约1900万元。

　　三是借力第三方审计加强对定点零售药店的监管。2016年医保处继续从全区42家定点零售药店中选取6家，从执行医保规定、为参保人员提供服务等方面委托审计单位开展全面审计检查。10月出审计报告后，医保处针对2家药店非处方药品未达到60%的新规定，部分药店盘存方法不合理、密度不够、管理不规范，未在显要位置陈列医保非处方药品目录和医保购药人证相符提示等问题，要求相关药店加强药店财务管理及对执业药师和普通药师的管理，加大医保非处方药品的储备数量，做好与医保信息系统的对接，达到新医保协议的规定要求。