余姚市五项举措深化医保政策改革

　　一、深化支付方式改革。根据宁波要求，余姚市自2013医保年度开始，由原来单一的按服务项目付费向总额预算控制下的按服务单元浮动付费、按病种付费和按服务项目付费相结合的混合结算方式转变，实施3年来，效果明显，人均医疗费年增长率由过去的20%以上下降到9%左右。今年根据市政府要求，实施了按病种付费的试点，选择宁波42个试点病种中的7个病种，经过提取、分析历史数据，与市级医疗机构充分协商，召开基本医保联席会议沟通商量后，下发了余人社[2016]45号文件，明确了我市按病种结算试点的医院和定额，试点医院为5家市级医院，选取的7个试点病种定额比宁波市标准下降100元至500元不等。

　　二、城乡居民医保整合。为完善基本医疗保险制度，维护城乡居民公平享受医疗保险权益，促进社会和谐发展，根据宁波市人民政府《关于印发宁波市城乡居民基本医疗保险办法的通知》精神， 4月28日，余姚市政府通过了《余姚市人民政府关于贯彻实施〈宁波市城乡居民基本医疗保险办法〉的通知》，一是做到了政策框架统一。余姚城乡居民医保主要政策框架按照宁波市文件，筹资标准方面：婴幼儿、中小学生及未成年人参照宁波标准，成年居民分A档和B档，个人缴费参照宁波，A档财政补助适当下浮，为1500元/人年，B档与宁波一致，为1000元/人年。医保待遇方面：仅门诊医保待遇的最高支付限额比宁波低500元（年门诊医疗费最高支付限额A档为3500元、B档为2500元）外，其他待遇全部参照宁波。二是城乡医保的管理体制统一。余姚市新型农村合作医疗管理中心于2014年3月份由卫生局成建制划归至我局，今年经市编办同意，更名为市城乡居民基本医疗保险管理中心，经办我市城乡居民基本医疗保险工作，原城镇职工医疗保险管理中心经办的城镇居民基本医疗保险业务纳入市城乡居民基本医疗保险管理中心经办。三是城乡医保的经办服务统一。经办服务基本统一，业务操作流程按宁波规范开展各项工作。我市城镇职工基本医疗管理中心与城乡居民基本医疗管理中心在日常管理、业务经办、窗口服务等方面进行了资源整合，形成合力，最终实现资源共享、节约增效的预期目标。为方便管理，行政办公场室集中至同一楼层；为方便参保群众，服务窗口统一到一楼服务大厅；为加强监管，重要的业务协同开展，两定单位协议管理、审核稽查工作、大病保险业务经办均共同实施，一个口子对外。四是城乡医保的信息系统统一。9月1日原居民医保纳入宁波城乡居民医保信息系统、明年1月1日原新农合纳入宁波城乡居民医保信息系统，完成原新农合参保对象社保卡发放工作，1月1日全面启用社保卡。随着宁波市医保支付系统市级集中工作的推进，余姚城乡居民医保经办业务将更加规范，工作效率将进一步提高。

　　三、大病保险制度运行。根据国办发[2015]57号和浙政办发[2014]122号文件精神，宁波市政府办公厅于2013年12月27日印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（甬政办发[2013]268号），余姚市政府办公室于2014年8月27日印发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（余政办发[2014]84号），明确了工作目标、保障对象、筹资机制、保障范围、承办方式、工作要求，确定居民医保自2014年9月1日、新农合自2015年1月1日起实施大病保险，并通过选择性谈判，确定中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司作为我市的承办机构，签订合同明确各自的权利义务。2015年10月8日，宁波市政府办公厅又印发了《关于完善大病保险制度的补充意见》（甬政办发[2015]197号），确定在原实施城乡居民大病保险制度的基础上，建立覆盖我市各类参保人员的大病保险制度，城镇职工医保的综合减负逐步过渡到大病保险制度。同时，一并执行浙江省大病保险支付特殊药品政策，2016年1月到2016年11月，城镇职工和城镇居民（城乡居民）医保共有139人享受大病特殊药品政策待遇，涉及总金额1225.45万元，大病保险基金支付467.95万元；新农合特药补偿65人次，支出112.75万元。

　　四、推进分级诊疗工作。贯彻落实《浙江省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》精神，实行差别化支付制度。医保基金支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜、向传统中医药倾斜，职工医保、居民医保和新农合参保（合）人员在基层医疗卫生机构普通门诊就医，政策范围内的报销比例分别达到86-92%、60%和45%（其中传统中医药项目54%）；职工医保和居民医保在社区卫生服务机构住院的报销比例均提高五个百分点，鼓励使用中医药服务，引导群众首诊到基层。1-11月新农合转余姚市外住院结算人数 7284 人，支出基金 4085.02 万元，占总住院结算人数的 28.77%。

　　五、推行异地就医联网结算和罕见病保障机制。自2011年浙江省启动基本医疗保险异地就医“一卡通”结算工作以来，我市按照省统一要求，全力推进相关工作的落实。全省一卡通异地结算工作既减轻了以往参保人跨统筹地就医需垫付较多资金的经济负担，又解决了参保人医疗费用需回参保地经办机构申请零星报销的问题。罕见病保障政策执行，目前已有2人来市医保中心申请办理罕见病登记手续，尚未支出费用。