江北区编织多层防护网发挥有限基金的无限效益
江北区牢牢拧紧医保基金“防护网”,确保医疗保险基金安全、健康、高效的运行,发挥有限基金的无限效益。今年上半年,日常医疗费用网上审核共计156余万人次,扣减金额8.15万元;约谈违规定点医疗机构及参保人员5人次,追回医保基金6.76万元,成效显著。
一是明确职责,夯实“制度网”。加强制度建设,制订出台医疗保险经办机构的内控制度,明确规范岗位职责,岗位之间交叉监督。规范业务办理流程,严格办事程序,实行各项业务限时办结,业务操作实施、确认必须双人签字。各科室各环节的岗位工作职责明确,实行一级抓一级、一级对一级负责、岗位之间相互约束的管理体制,建立起纵向到底、横向到边、责任到人的内部控制网络体系。
二是强化业务,筑牢“审核网”。加强医疗费用审核、结算、支付管理,严格执行规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围,对参保患者发生的各项医疗费用实行逐级审核,万元以上的大额医疗费费用在规定的15个工作日内及时报销支付。2015年上半年,区医保报销窗口共办理医疗费用报销2496人次,支付医疗保险报销款 734.58余万元。
三是加强管理,搭建“权限网”。对医保系统经办人员的权限开展深度清理工作,共清理19人,权限近600条;对所有工作人员的操作权限与岗位职责进行匹配,每季度对医保岗位风险(一级、二级、三级)进行再识别、再评估,及时修正相应的防控措施。