我市打造全程实时智能精确的医保监管体系

　　9月25日上午，市政府召开新闻发布会，通报了我市阳光医保监管平台建设试点工作开展情况以及取得的阶段性成果。市人社局党委副书记、副局长王晓光，市人社局党委委员、副巡视员吴国华出席了新闻发布会。 

　　今年2月，我市被省人社厅列为全市阳光医保监管平台建设试点城市。我市阳光医保监管平台建设以“阳光医保、规范医疗、控费控药”为总体目标，依托信息系统功能提升，把医保监管触角从事后向事前、事中前移，监管重心向医生转移，从而实现医保监管方法精确化、监管手段智能化、监管渠道多样化和监管效果社会化；总体架构是建设1个基础信息库、3个应用系统（即：智能提醒系统、实时交易系统、智能审核系统）、1个监控分析平台，实现8大功能（即：医生工作站实现门诊常见病诊疗用药是否违规的智能提醒；对医保医生医疗服务行为实现实时监控；对中药饮片使用情况实现实时监控；医疗费用实现智能化审核；社保卡金融账户实现诊间结算；为医生提供调阅参保人员健康档案等信息服务；为参保人员提供就医交易费用短信实时提醒服务；为参保人员提供就医诊疗记录、医保政策、医保业务流程等信息微信平台查询服务）。 

　　经过半年多的努力，目前监管平台建设取得了阶段性成果。一是建设智能化的医保监管平台：系统由13个功能模块组成，以基础信息库为支撑，以智能提醒、实时交易、智能审核应用系统为核心，以监控分析平台为手段，初步实现了对医疗服务行为的全程、实时、智能、精确监控。二是建立统一的医保管理标准：一方面完善基础信息库，基本建成药品商品名标准目录库、医疗服务项目标准库，初步形成定点医疗机构信息库和医保医生信息库；另一方面完善管理标准，修订医保付费管理办法和定点医疗机构管理办法，制定监管平台总体技术方案及监管平台接口规范，下发一系列管理标准。三是构建多元化的医保监管体系：对试点医院医保医生实行协议化管理，将监管触角向医生延伸；委托第三方机构开展审计调查；建立中药饮片动态监控机制，及时发现违规线索。四是提供个性化的医保信息服务：试点开通社保卡金融账户诊间结算，实现参保人员就医费用在医生工作站诊间结算；通过提供医疗服务信息推送和提醒服务，为医生合理、科学诊治提供帮助。 

　　下步，我市将继续深入推进试点工作，建立健全阳光医保监管体系，全力打造阳光医保监管品牌。（市医保中心）