宁海县新农合医保中心首次开展联合稽查执法行动
根据省、市开展医保反欺诈“亮剑”专项行动的要求,结合县人社局的部署。近日,宁海县新农合管理办公室和医保中心整合稽查力量,成立联合稽查小组,采取夜晚巡查和日间回访机制相结合的方式,对县内有规模床位的定点医院集中开展了为期两周的专项稽查行动,重点就挂床住院、“三合理”以及“人、证、像”等就医行为进行了稽查。
一是突击巡查,严查挂床住院情况。联合稽查小组在行动前周密部署,掌握即时的住院参合、参保病人的基本信息,于夜晚突击巡查各医院住院部,共发现住院的参合、参保病人不在院49例,无入院指征住院参合人员1例。次日进行重点回访,上述参合、参保病人未发现有再次离院情况,并对无入院指征住院的参合人员进行了拒付处理。稽查人员及时将情况反馈告知医院领导和相关病区的医护人员,要求加强对住院病人的住院管理,严防挂床住院情况的发生。同时,对住院的参合、参保病人也进行了相关政策的宣教,要求遵循医疗卫生政策规定合理住院治疗。
二是现场抽查,严查“三合理”“人、证、像”情况。联合稽查小组通过现场比对病人的“人、证、像”,抽查住院病历,发现部分医院尤其是民营医院存在抗生素使用不规范,临床用药超适应症以及重复检查、过度检查等现象。稽查人员反馈告知医院领导,要求及时整改,并对已发现的不合理用药、不合理检查等进行费用扣减。
此次行动实现了该县“全民医保”范畴下的首次联合稽查执法行动。同时,也标志着该县三类医疗保险在稽查执法中迈出了统一规范的第一步。 (宁海县人社局)