江城县采取五项措施实现五个确保全力加强医疗机构管理

为进一步规范我县定点医疗机构的医疗服务行为，江城县医保局强化医疗机构服务协议管理，加大对村级卫生室巡查力度的，严格查处一批违规行为，确保城乡居民门诊补偿政策在村级得以全面落实，保障广大参保患者的合法权益不受侵害。

一是加强医保系统运用培训，确保医保待遇全面落实。在原新农合和居民医保系统真正实现整合上线后，我局依托县健康扶贫迎检考核巡查工作，分别派出3个工作组深入5乡2镇，对10家县、乡两级定点医院，42家村级卫生室，开展医疗服务行为督查及医保系统运用培训。在巡查定点医疗机构医疗服务行为的同时，要确保城乡居民医保系统、村医系统正常运行。

二是严把三个关口，确保基金安全。第一关是把审核巡查关，利用日常审核巡查制度，定期不定期到医疗机构对病人进行人、证、卡、门诊处方、住院病历五核对，杜绝挂床住院、冒名顶替、张冠李戴等现象；第二关是严把费用审核关，在支付费用时，核实资料，看病情与病历描述是否一致，疾病是否符合报销。第三关是利用医保信息平台进行网络适时监控关，对各级医疗机构上传入医保系统的每一笔费用进行严格把关。通过以上措施，查处了3家村卫生室，涉及违规金额15889.4元，已全额追回，并给予其中违规较为严重的一家卫生室扣除2017年度的服务质量保证金16522.6元的处罚。

三是完善服务协议，确保协议管理不留死角。为加强对村卫生室管理，县医保局在修改完善服务协议的同时，制定了新的补充协议，明确乡镇卫生院对村卫生室的管理责任。5月22日，县医保局依托全县健康扶贫培训会议，再次对全县135名医疗机构负责人、医保专管、村医进行了相关业务培训和补充协议讲解，并对医疗服务过程中存在的问题进行了一一解答和纠正。会后与各级医疗机构签订了服务协议，同时与乡镇卫生院签订了补充协议。

四是建立约谈机制，确保警钟长鸣。利用平时稽核、协议管理、自查自纠和约谈相结合的监管模式，增强定点医疗机构主动控费意识。除日常审核、稽核中的问题外，根据关键指标情况及时与定点医疗机构约谈沟通，形成以政策服务、运行反馈、违规通报等为主要内容的监管模式。

五是抓好医药机构定点申报评审工作，确保抓紧定点入口关不放松。4月初，县医保在受理了6家零售药店的定点申请后，组织评估专家，进行实地勘查评估，从药品经营管理制度、是否取得相关营业执照、药品的进销渠道、药店的销售系统、药店营业人员资质、经营场所面积、药品供应品种，以及是否依法与员工建立劳动关系七个方面做了重点核查，形成勘查评估报告。最后反馈评审工作进行量化评分，经评审工作组评审通过了4家零售药店，并已于5月初上报。