按病种付按日付按人头付全省医保多元付费制度要来了

每当遇到身体不适需要住院时，对病人来讲家庭是否足以负担治疗所需的费用也能给人带来不小的压力，医疗保险为大多数参保人提供了进行治疗的基本保障。日前，省政府办公厅印发了《关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（以下简称《意见》），对未来云南省医保支付方式提出新的改革思路。根据《意见》医保付费将全面推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式，2017年各州、市实行按病种收费和付费的病种将不少于100个。

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支付方式改革将推行按病种付费为主

根据《意见》，未来云南省将针对不同的医疗服务提供不同付费方式。如对住院医疗服务主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费、床日付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

其中，重点推行按病种付费的支付方式，对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病原则上实行按病种付费。并逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。建立谈判协商机制，引导适宜技术使用，节约医疗费用，合理确定中西医病种付费标准并根据临床路径、手术方式及成本变化等因素对病种范围和支付标准进行调整。

此前接受采访时，省人社厅相关工作人员介绍，单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，而病人只需要个人支付标准支付相应费用，不再需要支付其他费用的一种支付方式。简单来说，单病种付费方式的特点是在结算过程中，医疗机构的收入只和每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。在医保基金的结算过程中也只是与病种结算标准有关，跟实际治疗病人的花费无关。使用单病种付费模式最大的好处是可以使医疗资源利用标准化，在明确规定某一种疾病该花多少钱治疗的同时，不仅避免了基金结算过程中的一些麻烦，更大的作用是能够让病人在治病的过程中清楚地知道自己应该支付多少费用，也能避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治。

根据相关资料显示，2011年云南省开启了医疗保险按病种结算的工作，截止4月共有105个病种纳入按病种结算的范围，再由各个地区的人社部门根据自己辖区的实际情况选定哪些病种纳入按病种结算的范围。以省本级的情况为例，从2011年至今共有75个病种纳入结算的范围，其中包括胆总管结石、支气管扩张、声带息肉、乳房良性***等病种，还包括按天结算的精神类疾病统筹结算。

8个州市将开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点

除了重点推行按病种付费外，年内省本级、昆明市、玉溪市、曲靖市、保山市、丽江市、楚雄州、大理州开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

据了解，医疗保险DRGs付费制度是国际上公认的比较先进的付费方式，是按疾病相关组，根据病人的年龄、病情、严重程度、疾病种类、并发症进行分组，根据各个组对医疗资源的消耗情况进行付费，届时根据病情、病人和治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。这种付费方式可以有效降低医疗保险机构的管理难度和费用，有利于宏观预测和控制医疗费用。

未来，云南省医保付费方式还将完善按人头、按床日等付费方式。可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手推进门诊统筹按人头付费，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。

同时为推进医保支付方式改革，省人社厅相关负责人介绍，《指导意见》也提出了包括规范基本医保责任边界、加强医保对医疗服务行为的监管等配套政策。其中，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。还将完善医保定点协议管理，全面推开医保智能监控，将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。

2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务

据省人社厅相关负责人介绍，医保支付方式是用医疗保险基金对医疗机构向参保人员提供的医疗服务进行经济补偿的一种制度安排，也是基本医疗保险管理的重要环节。“医保支付方式的改革探索既能提高医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也能在一定程度上发挥对医疗服务市场的调控作用，有力促进和支持了医药卫生事业的健康发展。”该负责人介绍，今年6月***正式印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，云南省结合实际研究制定了《推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，意在健全医保支付机制和利益调控机制，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

《实施意见》印发后，省人社厅等相关单位将督促州市级人力资源社会保障会同卫生计生、财政、发展改革、中医药等部门统筹推进医保支付方式改革，明确改革的时间表和组织落实工作。各地要结合本地实际，于9月30日前拿出具体的改革实施方案。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，实现全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。