中国劳动保障报强化医保协议管理机制力促基金监管常态化

　　为进一步保障城镇基本医疗保险参保者的权益，做好医保基金管理工作，云南省弥勒市城镇基本医疗保险以 “严格控制医疗费用不合理增长，保基本医疗、保待遇落实、保基金收支平衡” 为工作中心， 采取有力措施， 建立“两定” 服务协议管理机制， 加大违规查处力度，促使医保基金监管实现常态化，有效控制医疗费用的不合理增长，确保了医保基金安全稳健运行。
　　弥勒市首要以 “服务协议” 为支撑点， 注重预防医疗费用增长。每年年初， 弥勒市医保中心根据上年度医疗保险信息系统及经办工作中存在的问题，结合当年实际，对医疗保险服务协议进行修订和完善， 着重对医保政策执行、 诊疗项目管理、 费用结算办法、 药品管理、稽查及违反协议处罚等条款进行细化。 通过建立 “两定”机构负责人面商机制， 在实行总额预算控制、弹性结算管理办法、 减轻参保患者负担等方面，双方达成一致， 从而让 “两定” 机构由被动接受管理变为主动加强管理，从源头上减少不合理的医疗支出，提高医疗保险基金的使用率。2015年， 全市28家定点医疗机构和92家定点零售药店分别签订了 《弥勒市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》 及《弥勒市医疗保险定点零售药店医疗服务协议》， 进一步强化了约束机制， 促使 “两定”机构管理走向了制度化、规范化的良性发展轨道。
　　同时， 弥勒市还建立医保协议 “ABC”监管方式， 加大稽查和处罚力度。 A是建立“两定” 机构巡查机制。 抽调专业稽查人员对“两定” 机构进行日常巡查、 突击检查和专项督查， 并结合网络系统上报信息进行比对研究，对违反医保政策和协议规定的 “两定” 机构，责令其整改或暂停医保业务，保持对违规行为的 “零容忍” 态度。 自2015年以来， 弥勒市拒付 “两定” 机构违反协议统筹基金22.5万元，对违规的弥勒市星昱大药店、 弥勒市东骏连锁药店等16家定点零售药店， 按情节严重程度分别给予停止医疗保险支付系统1个月或2个月的处罚，确保医保基金安全高效运行。B是建立医保基金反欺诈长效机制。 弥勒市核查大额报销票据和异地就医人员费用报销，重点对异地大额报销票据进行复查， 排查近年来门诊医疗费较高以及医保系统拒付的“黑名单” 人员， 特别着重核查群众来信来访或据实举报的违规欺诈行为， 2015年以来共核查出违规费用2.17万元。 C是建立药品库存倒查机制。根据特慢病定点零售药店上报到系统的数据进行分析，对特慢病药品进行进货量和库存量对比调查，核实所售药品的真实情况，查实弥勒市医药责任有限公司、 弥勒市怀德仁大药房等10家特慢病定点零售药店存在违规上传数据、为特慢病患者调换药品或***等违规行为，并根据 “两定”服务协议拒付违规金额11.05万元， 停止医疗保险支付系统2个月的处罚并全市通报批评。
　　此外， 弥勒市还制定协议规范标准化量表，加强 “两定”机构的年度考核工作。 一是每年抽调工作组到 “两定”机构单位进行年度考核， 针对 “两定” 机构执行服务协议的情况，采取 “查、访、听、 看、 问” 的方式， 在定点机构自查自评的基础上，根据考核标准化量表对定点医疗机构和定点零售药店进行考核， 考核标准量表逐条细化， 切实规范 “两定”机构医疗行为。二是加强考核综合评分机制。 将年度考核与日常稽核相结合， 对 “两定”机构进行实行百分制综合评分， 如考核成绩在95分 （含95分） 以上机构保留其资格，并返还上年度末暂扣的风险抵押金， 考核成绩在95分以下的机构按照考核量化标准扣除风险抵押金， 考核成绩在80分以下的取消其资格，并全部扣除风险抵押金。总之， 把协议考核工作与风险抵押金挂勾，以增强 “两定” 机构的自律行为。
　　近年来，通过医保协议管理机制的高效运行，使弥勒市广大城镇基本医疗保险参保人员得到更加放心、 优质、 便捷、 高效的医疗保障，使基本医疗保险政策落到了实处， 使参保人真正得到了实惠。
　　（作者单位：云南省弥勒市人力资源社会保障局）