云南省已全面实施城镇居民大病保险制度

云南省已全面实施城镇居民大病保险制度  

保障水平不断提高 受益人群逐年增多

     为建立多层次医疗保障体系，提高保障能力和保障水平，进一步解决参保居民因病致贫、因病返贫的大额医疗费用负担问题，早在2010年初，我省就开始着手研究建立全省统一规范的城镇居民大病保险制度，同年10月省政府下发了《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》（云政办发〔2010〕210号）文件，提出在城镇居民基本医疗保险州、市级统筹的基础上，建立全省统一规范的城镇居民大病保险制度。先在昆明、楚雄、红河开展城镇居民大病保险的试点，2011年城镇居民大病保险全面推进，到2012年城镇居民大病保险覆盖14个州市，2015年已覆盖全省16个州市。城镇居民大病保险实行州市级统筹，以州市为单位统一组织实施。

云南省城镇居民大病保险已实现制度和人群的全覆盖，保障水平不断提高。

我省城镇居民大病保险分两个阶段实施。2010年至2013年大病保险单独筹资、主要由个人缴费；从2014年起大病保险从基本医保基金中划出、个人不再单独缴费。

第一阶段：2010年—2013年城镇居民大病医疗保险筹资标准每人每年统一为：普通居民个人缴费50元、特殊居民个人缴费30元； 参保居民在一个医疗保险年度内患病住院发生的医疗费，经城镇居民基本医疗保险按规定支付后，累计超过基本医疗保险封顶线（3万元）以上，符合基本医保报销的药品和诊疗项目范围的住院和特殊病门诊医疗费均可以直接进入大病保险报销。报销比例70%，大病保险最高支付限额为6万元。全省城镇居民“基本医保”加“大病保险”最高可报销9万元。城镇居民大病保险医疗费用可通过医保系统直接和基本医疗费一并结算，不需要二次报销结算。城镇居民大病医疗保险作为基本医疗保险的补充，进一步扩展了保障内容，提高了保障水平。我省城镇居民大病保险制度比全国提前2年实现。

同时，2013年昆明市和曲靖市开展了城乡居民大病保险试点，农村居民和城镇居民大病保险个人不再缴费，从基本医疗保险基金中划出，待遇标准、筹资标准基本统一，实现了城乡居民公平享受大病保险待遇。

第二阶段：2014年以后，根据国家有关文件精神，我省已经开展的大病保险基本符合中央总体要求，在巩固已有大病保障机制成效的基础上，对现行城镇居民大病保险制度做进一步完善，要求全面推进城镇居民大病保险，确保城镇居民大病保险全覆盖，统一政策、规范管理。积极探索城乡居民大病保险试点。建立健全城镇居民大病保险筹资机制。大病保险资金从基本医疗保险基金中预算安排，居民个人不再缴纳大病保险费，城镇居民大病保险按每人每年20-40元标准筹集。参保居民在一个医疗保险年度内患病住院发生的医疗费，经城镇居民基本医疗保险按规定支付后，累计超过城镇居民大病医疗保险起付标准以上至最高支付限额以内合规的个人负担医疗费，由大病医疗保险资金按不低于50%的比例支付（即：城镇居民大病医保报销比例不低于50%）。起付标准为1-2万元，具体起付标准由统筹地区自行确定，最高支付限额统一为15万元。全省城镇居民大病保险实行分段报销：城镇居民大病保险个人自付起付线以上—4万元（含4万元）报销50%；4—6万元（含6万元）报销60%；6—8万元（含8万元）报销70%；8—15万元报销80%。2014年起城镇居民大病保险最高支付限额15万元比2013年的6万元提高了9万元。

至此，城镇居民“基本医疗”加“大病保险”最高可报销18万元。一个医疗年度内首次享受大病医疗保险后，多次住院的可直接进入大病保险报销，不再设立起付线。大幅提高了城镇居民的医疗保障水平。

昆明市实施了城乡居民基本医疗保险和大病保险，通过基本医疗保险报销后，城乡居民个人自负超过2万元以上部分的医疗费用可以纳入大病保险报销，报销比例为：2—3万元（含3万元）报销50%；3—4万元（含4万元）报销60%；4—5万元（含5万元）报销70%；5—15万元报销80%。

也就是说，城镇居民只要参加了基本医疗保险，就可以同时享受以上大病保险政策规定的待遇。城镇居民大病保险实现了制度和人群的全覆盖，城镇居民“基本医疗”加“大病保险”构成了多层次医疗保障体系。   

受益人群逐年增多，受益水平不断提高。

我省人社系统管理的城镇居民（含昆明市、玉溪新平县新农合人数），2011年全省共有11899人次享受了大病保险的待遇，大病保险费支出7237.8万元，人均报销6082元；2012年全省共有16659人次享受了大病保险的待遇，大病保险费支出11188.5万元，人均报销6716.2元；2013年全省共有16861人次享受了大病保险的待遇，大病保险费支出130***.1万元，人均报销7748.1元；2014年全省共有18547人次享受了大病保险的待遇，大病保险费支出15407.3万元，人均报销8307.2元。从2011年到2014年底，全省共有63966人次享受了大病保险的待遇，4年共计报销大病医疗费用4.7亿元。

案例：昆明市民马女士一家是大病医保政策的受益者。2013年，马女士的儿子因颅脑***手术后治疗花掉了十几万元的医药费，2014年，通过大病医保报销了8万元。为了照顾孩子，她已经休假两年，家里的开销全靠丈夫一人的收入。她“虽然还有高额的术后治疗费用，但有了大病医保报销后，高额的医药费也不是那么可怕了，要是没有大病医保，我恐怕要卖房子给孩子看病了”。         

我省城镇居民大病保险实施5年来，全省每年参保居民中大约每1000人中有2-3人报销了大病医疗费用。我省城镇居民大病保险制度的全面实施，大幅提高了因重大疾病而发生高额医疗费用患者的受益程度，有效减轻了参保群众重特大疾病负担，一定程度缓解人民群众因病致贫、因病返贫问题。

实施城乡居民大病保险城乡统筹，缩小城乡差距。

2016年我省将全面实施城乡居民大病保险制度。城乡居民大病保险制度的最大好处，是在原有的基础上，将城镇居民大病保险和农村居民的新农合大病保险统一为城乡居民大病保险制度，缩小城乡差距，进一步提高大病保障待遇水平。农村居民和城镇居民大病保险待遇标准、筹资标准基本统一，全面实现城乡居民公平享受大病保险待遇。同时，城乡居民大病保险将在基本医疗保险政策规定报销范围的基础上，进一步拓宽合规医疗费的报销范围，精准制定核心政策，充分发挥大病保险定向、精准的减负济困作用，不断提高城乡居民大病保险的保障水平。