关于开展城乡居民大病医疗保险工作的意见
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于2018年12月26日发表
各区人力资源和社会保障局、财政局，在肥各商业保险公司：
根据省发改委、卫生厅、财政厅、人社厅、民政厅、保监局等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会〔2012〕1012号，以下简称《实施意见》），以及省人社厅《关于确定2013年全省城镇居民大病保险试点城市的通知》（皖人社秘〔2013〕***号）文件的精神，经市政府第8次常务会讨论通过，现就我市开展城乡居民大病医疗保险工作提出如下意见：
一、基本原则
（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决参保人员因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。
（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高基本医疗保险的运行效率、服务水平和质量。
（三）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。
（四）坚持因地制宜，机制创新。根据我市实际确定筹资标准和保障水平，引导合理诊疗，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
二、城乡居民大病保险筹资标准和资金来源
2013年按照每人每年30元的标准，从城镇居民医保基金累计结余中列支。
三、保障内容
（一）保障对象。
大病医疗保险的保障对象为合肥市城区范围内参加城镇居民基本医疗保险的参保人员（以下简称：参保人员）。
（二）保障范围。
1、参保人员在基本医疗保险政策范围内（三个目录），按照基本医疗保险规定享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个年度内个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗费用。
2、根据我市上年度人均可支配收入标准，2013年度城镇居民大病保险起付线标准确定为2万元。
（三）报销比例。
参保人员在基本医疗保险政策范围内（三个目录），按照基本医疗保险规定在定点医疗机构享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个年度内个人自付的超过2万元住院医疗费用，按照保障范围内个人自付医疗费用高低，采取分段确定报销比例。
起付线以上 个人自付分段 | 报销比例 |
0万元-2万元（含） | 30% |
2万元-5万元（含） | 40% |
5万元-10万元（含） | 50% |
10万元-20万元（含） | 60% |
20万元-30万元（含） | 65% |
30万元-40万元（含） | 70% |
40万元-50万元（含） | 75% |
50万元（不含）以上 | 80% |
四、就医与结算
参保人员按照城镇居民基本医疗保险政策规定就医，按规定可享受大病保险报销的医疗费用，可选择单次住院报销或年度结算报销的方式。一个结算年度内多次住院的只可选择一次单次住院报销，余下的费用在一个结算年度后合并计算报销。
医疗费报销由中标的商业保险公司承办，参保人员自行到中标的商业保险公司服务窗口办理报销手续。单次住院报销申请的承办保险公司应在20日内完成补偿，年度报销申请的应在30日内完成补偿。
五、承办方式
（一）向商业保险机构招标购买大病医疗保险。
根据《实施意见》的精神，城乡居民大病医疗保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标人为市人社局、市财政局，招标按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》（皖发改社会〔2013〕102号）执行，由市招投标管理局负责实施。
（二）合同管理。
市人社局和市财政局委托市医疗保险管理中心与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率，中标的商业保险公司一个年度利润率不得高于保费的15%（含运行成本），因政策性亏损按医保经办机构和保险公司3:7承担。
（三）管理服务。
商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。市医疗保险经办机构向商业保险机构提供信息系统数据接口，与中标的商业保险公司实现参保人员医疗保险数据实时共享。商业保险机构在其服务网点，提供“一站式”结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
六、本意见自2013年10月1日起执行。
合肥市人力资源和社会保障局 合 肥 市 财 政 局
2013年6月26日
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