合肥城镇居民医保政策全解

        居民医保进万家，发展成果送大家。合肥市城镇居民医疗保险自2007年7月启动以来，市人社局高度重视民生工程，居民医保基本实现全覆盖，目前全市参保人员已超过120万人，其中市区居民参保65.17万人（除在校大学生、三县参保两大块）中，在校中小学生和18周岁以下居民30.7万人、城镇居民16.2万人、农民16.2万人、一类低保1.45万人、重症残疾0.62万人。

    近年来，合肥居民医保接连出台新政策，不断提高待遇，累计享受待遇人员已达到27.2万人次，其中住院治病11.28万人次、普通门诊治疗11.21万人次、门诊特殊病治疗4.51万人次、异地转院和急诊抢救0.20万人次。“我市居民医保住院治病基金实际支付率（包括医保目录外费用）由上一年的21.1%提高到36.6%；医保目录内费用占医疗费比例由上一年的56.2%提高到76.5%，而且医、保、患三者的矛盾大大减少，构建了和谐医保。”市人社局副局长方卫青介绍，“我们最近将不断出台新政策，让老百姓得到更多的实惠。”

    每年参保缴费享受待遇

    每年9月，合肥在校中小学生在学校参加下一年居民医保；每年7—9月，非在校学生的其他居民到户口所在地社居委参保。在校学生、少年儿童及18周岁以下非从业居民每人缴费30元；一类低保和重症残疾人员每人缴费30元；其他居民每人缴费120元。新生儿首次参保，可在办理户籍后随时到市社保征缴中心参保，每人缴费30元，以后每年按规定时间参保。各级财政补助：参保居民每年每人140元，其中一类低保和重症残疾人员每年每人230元。

    居民医保享受待遇时间为当年10月1日至下一年9月30日。

    住院报销最高可达88%

    政策 居民医保2007年启动以来，住院报销比例不断提高，由三、二、一级医院的40%、50%、60%提高到50%、60%、70%；对一类低保和重症残疾人员再增加10个百分点；连续参保每年再增加2个百分点，累计不超过10个百分点，目前基金最高支付比例可达88%。同时，住院和门诊特殊病基金年度最高支付限额也由5万提高到12万元。

    本市住院（见表一）：

    举例 一类低保人员王大爷已连续参保4年，在一级医院住院花费3092元，其中个人自付部分为310元（是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用）。王大爷在政策调整前、后的报销情况对比。

    调整前 起付线200元，基金支付比例为60%，医保内费用（住院费用减去个人自付费用）为3092—310 = 2782元。医保报销为（2782—200）×60% = 1549.2元，报销比例为50.1%。

    调整后 免起付线，住院基金支付比例提高到70%，一类低保再增10个百分点，连续参保4年又增8个百分点，基金支付比例达88%。他住院报销2782×88% = 2448.16元，比调整前多报销898.96元，报销比例79.18%，比调整前增加29.08个百分点。

    异地转院和急诊抢救 住院起付标准为600元，基金支付比例为40%；一类低保、重度残疾参保人员基金支付比例为50%。参保居民因病在本市三级医院（或专科医院）难以确诊或诊断已明确但无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治。参保居民在异地突发疾病需在当地医疗机构住院治疗的，须在入院后3个工作日内与市医保中心联系办理登记备案。其间医疗费用先由个人支付，出院后一个月内到市医保中心结算。

    门诊特殊病扩大至25种

    举例 5岁的参保患儿孙某某，出生后就患有小儿脑瘫，为此家里四处求医，每年好几万的医疗费对这个原本就不富裕的家庭来说，无疑是雪上加霜。合肥小儿脑瘫纳入居民医保门诊特殊病后，患儿家长为孩子办理了小儿脑瘫门诊特殊病治疗卡随时在门诊治疗，减轻了住院负担，2010年3月至2011年4月门诊医疗费30172元，医保报销21294.75元，报销比例达70.58%。目前全市有140名患儿享受了此项医保待遇，基金共支付88.71万元，报销比例达70.22%。

    政策 门诊特殊病由启动时的1种扩大到25种，基金支付比例由50%提高到60%，其中，小儿脑瘫基金支付比例达70%。这25种门诊特殊病都设定了不同的基金支付限额，其中，肾透析、肾移植术后年度最高支付限额为3万元；小儿脑瘫年度最高支付限额为2万元。此外，在校学生、少年儿童及18周岁以下参保居民患有再生障碍性贫血、血友病、恶性***、小儿脑瘫，不设基金起付标准。

    社区普通门诊看病报销

    举例 “不住院看病也照样能报销，而且到家门口诊所看病，既方便又实惠。”被征地农民李大妈今年66岁，家住经济开发区临湖社居委，从2007年参保以来还未住过院，平时一些小毛病就在附近的社区卫生服务中心看病。“以前看门诊不能报销，一年下来还有好几百呢。去年10月以来，我看门诊花了560块，医保还报了200块呢”。现在李大妈成了义务宣传员，用切身感受向周围邻居们介绍居民医保带来的实惠。据统计，自普通门诊启动以来，共有112125人次到门诊就医，基金支付135.52万元。

    政策 自2010年5月1日起，合肥从居民医保统筹基金中按每人每年40元的标准提取普通门诊统筹基金（参保居民不另缴费）。参保居民每次到普通门诊定点医疗机构就医发生的医保内费用，基金支付40%，单次最多报销30元。一个年度内基金最高支付限额为120元，其中，男满60岁和女满55岁以上参保居民另增加80元。合肥49个街道、乡镇社区卫生服务中心都是普通门诊定点医疗机构。

    新生儿随时参保享待遇

    举例 新生儿医保：新生儿洪某于2010年12月17日在市妇幼保健院出生，因患新生儿缺血缺氧性脑病先后在市妇幼保健院、省立儿童医院、安医大二附院治疗。出生后三个月内参加了居民医保，住院医疗费17711.7元，医保报销6345.41元。

    生育补助：自去年10月以来，共有1185人享受了生育补助政策，基金支付115.86万元，人均补助977元。

    政策 新生儿办理户籍后可随时参保缴费，自缴费之日起享受医保待遇。新生儿患有先天性心脏病、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、糖原积累病、新生儿甲状腺功能减低症、新生儿肾上腺皮质增生症、新生儿溶血症、早产儿和新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿败血症、新生儿感染性肺炎、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠、先天性胆道闭锁等，自出生之日起三个月内参加居民医保，自出生之日起享受医保待遇。

    从2010年10月1日起，符合计划生育政策的参保居民生孩子，按剖宫产1200元、顺产600元的标准给予补助。

    参保残疾人装配辅助器具有补助。参保的持证下肢残疾人、7周岁以下听力障碍儿童，在我市残疾人装配辅助器具定点机构分别装配下肢假肢、配备助听器给予补助。每5年对持证下肢残疾人装配的普通大腿假肢每具补助2000元，小腿假肢每具补助1000元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补助2400元。

    大学生患大病有调剂金

    举例 安徽中医学院大二学生胡某，患有急性粒细胞白血病，先后三次住院，花费巨额医疗费47.16万元，医保基金报销了11.85万元，大学生省级调剂金报销了16.6万元，共计报销28.45万元，报销比例达60.3%。

    政策 参保缴费，在校大学生以所在高校为参保单位，于每年9月办理参保登记缴费，每人缴费35元，各级财政补助每人每年120元。待遇享受（见表二）。

    医保基金支付限额以上部分、患有重大疑难疾病个人自付部分以及家庭经济困难的，可向省级医保经办机构申请大学生省级调剂金异地住院。

    大学生异地住院包括异地转院住院、异地急诊抢救住院、实习、寒暑假、休学、法定假日等不在校期间异地住院等。异地转院先由医院填写申请表，然后到医保中心办理转院手续。异地住院费用先由个人或学校垫付，出院后两个月内到医保中心报销。大学生异地就医量较大，已有1122人次享受异地就医报销待遇。

    张智剑  朱晓宁

    （表一）

    （表二）

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