门诊特殊病病人如何门诊就医2010年合肥城镇居民医疗保险政策解答③

门诊特殊病待遇

18、门诊特殊病病人如何门诊就医？何时享受待遇？

答：特殊病门诊应由本人选择一家定点医疗机构定点就医。就医时应持本人医保卡和《城镇居民特殊病门诊医疗卡》，到所选的定点医疗机构进行门诊治疗。如需更换定点医疗机构，须在每年9月份到市医保中心办理变更手续。门诊特殊病人自取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》次月起开始享受门诊特殊病待遇。

19、参保居民门诊特殊病享受哪些待遇？

答：在城镇居民门诊特殊病的诊疗项目和药品目录范围内，超过基金支付标准以上支付限额以下的医疗费用基金支付60%，其中在校学生、少年儿童及18周岁以下参保居民患有再生障碍性贫血、血友病、恶性***、小儿脑瘫，不设基金起付标准。具体病种、基金起付标准、支付限额见下表：

居民医保门诊特殊病起付标准、每月最高支付限额、

定点医疗机构及享受期

20、同时患有多种特殊病的基金支付限额如何确定？

答：同时患有多种特殊病的，医保基金以支付限额最高的病种为基数，每增加一个特殊病种，按该病种月最高支付限额的60%依次增加支付限额。同时患有冠心病、高血压三期、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全4种病种的两种或两种以上的以支付限额最高的病种为基数，再增加一个病种月最高支付限额的30%。

21、小儿脑瘫特殊病门诊有什么特殊规定？

答： 18周岁以下参保儿童，经我市二级以上定点医疗机构诊断为脑瘫的患儿，可申请享受小儿脑瘫门诊特殊病待遇。小儿脑瘫的门诊特殊治疗不设起付标准，门诊发生的符合小儿脑瘫治疗目录范围内的医疗费用，基金支付70%，基金年度最高支付限额为20000元。小儿脑瘫的门诊待遇享受期为两年。

普通门诊待遇

22、参保居民普通门诊如何看病？

答：参保居民须携带《城镇居民基本医疗保险卡》、《社会保障卡》、《居民身份证》、《户口簿》中任一证件，在我市城镇居民定点社区医疗卫生服务机构就诊。

23、普通门诊报销范围有哪些？

答：普通门诊发生的符合支付范围的费用纳入普通门诊统筹基金报销范围。《居民基本医疗保险普通门诊统筹药品目录》和《居民基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录》见合肥人力资源和社会保障网。不属于支付范围和在非门诊统筹定点医疗机构（包括市外医疗机构）门诊就医发生的医疗费由参保居民个人自理。

24、普通门诊报销比例是多少？

答：参保居民在定点医疗机构就医发生的支付范围内的医疗费，统筹基金支付40%。单次就医费用统筹基金最高支付限额为30元。一个年度内最高支付限额为120 元，其中：男满60 周岁和女满55 周岁以上的参保居民另增加80元。超过单次或年度普通门诊统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由参保居民个人自理。

25、普通门诊如何报销？

答：普通门诊发生的符合支付范围的费用，属于个人负担的费用由个人用现金支付。属于统筹基金支付的费用由市门诊定点医疗机构与市医保经办机构直接结算。

26、原医保卡有结余费用能否继续使用？

答：原在校学生以及18 周岁以下的参保居民，每个参保年度20 元门诊补助费，从2010 年起不再支付。原结余金额可在城镇居民定点社区医疗卫生服务机构继续使用，用于支付个人承担的费用。

27、居民医保普通门诊定点医疗机构有哪些？

答：凡纳入政府规划设立、自愿承担居民医保普通门诊治疗工作的社区卫生服务中心可申请为普通门诊定点医疗机构。普通门诊定点医疗机构共49家。具体名单见合肥人力资源和社会保障网。

异地就医

28、如何办理异地转院手续？发生的医疗费用如何报销？

答：参保人员异地转院应符合以下条件：参保人员因所患疾病在本市三级医院（或专科医院）难以确诊或诊断已明确，但无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治。异地转院由我市三级以上定点医院签署意见后，报市医疗保险经办机构审核。

转院期间医疗费用先由个人支付。出院后一个月内，携带转院审批表、住院费用明细清单、***单据、出院小结、医保卡到市医保经办机构结算。异地转院发生的在目录范围内的医疗费用，超过600元以上部分，基金支付40%；属于一类低保、重度残疾参保人员，基金支付50%。

29、如何办理异地急诊、抢救住院备案手续？发生的医疗费用如何报销？

答：参保人员在异地突发疾病确需住院医疗的，应在当地定点医疗机构住院，须在入院后3个工作日内与市医疗保险经办机构联系，办理登记备案手续。不按规定办理手续的费用自理。备案电话0551-353***33。参保人员异地急诊抢救住院的医疗费用先由个人支付。出院后一个月内，携带住院费用明细清单、***单据、出院小结和医保卡到市医保经办机构结算。异地急诊抢救住院发生的在目录范围内的医疗费用，超过600元以上部分，基金支付40%；属于一类低保、重度残疾参保人员，基金支付50%。

生育待遇

30、参保居民生育待遇如何享受？

答：符合计划生育政策的参保居民生育，于出院后三十日内，凭门诊或住院***、费用明细清单、门诊病历或出院小结，向市医保管理中心申报。符合条件的顺产（含助娩产）补助报销600元、剖宫产补助报销1200元。

其他

31、一类低保、重残、五保户等人群是如何界定的？

答：（1）一类低保人员是指经市民政部门确认的，持有《合肥市城市居民最低生活保障金领取证》，按年度享受最低生活保障金的人员。（2）重症残疾人员是指经市残联鉴定的二级以上（包含二级）肢残；二级以上（包含二级）听力、语言残；二级以上（包含二级）智力残、视力残（不含低视力）、精神残、多重残等，持有市残疾人联合会核发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员。（3）五保户由民政部门提供人员名单。

32、市属在校学生参保是否户籍有规定？有哪些限制？

答：在校学生包括：小学、普通中学、特殊教育学校、工读学校、职业初中、普通中专、技工学校、职业高中、成人中专。在校学生参保不受户籍限制。本市城镇户口、农业户口、外地户口都可在就读学校参保。借读生在就读学校参保。另外，本市户口的复读生、本市户口在外地上学的学生，按居民户口所在地，到当地社居委办理参保手续。

33、18周岁以下居民年龄计算截止时间是何时？

答：18周岁以下居民年龄今年计算截止至2010年9月30日。

34、新生儿如何参保？

答：新生儿在办理好本市户籍登记后即可参加居民医保。自缴费之日起，与在校学生、少年儿童及18周岁以下非从业居民享受同等待遇。新生儿患有先天性心脏病等先天性疾病，自出生之日起三个月内缴纳我市居民医保费的，从其出生之日开始享受医保待遇。

咨询电话0551—3536318

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