醴陵市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

为切实加强我市医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确保医疗保障基金安全、合理、有效运行。11月20日，醴陵市人力资源和社会保障局联合市卫生和计划生育局、市公安局、市食品药品工商质量监督管理局，组织130余家单位，召开了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动动员部署会。

本次专项行动将结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。

对于协议医疗机构。重点检查通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为。协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为。虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为。串换药品、器械、诊疗项目等行为。分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。检查***放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等特殊项目。

对于协议零售药店。重点检查协议零售药店药品的进销存台账；包括：利用社保卡、医保卡***行为；违规留存参保人员的社保卡、医保卡和身份证行为，擅自串换药品行为，将非药品或其他物品纳入医保结算行为，扩大个人账户刷卡服务范围行为，通过开展社保卡、医保卡变相促销和诱导消费活动行为，违规超量供应药品行为，销售假冒、伪劣、过期药品行为。

对于参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医、购药行为。包括：对2017年以来住院医疗费用超过5万元的大额医疗费用票据全面复查；对 2017年以来参保人员年度门诊费用排名前100位、门诊医疗费用明显增高的就医情况复查；对其他参保人员就医行为抽样复查。

专项行动设立投诉举报受理电话23222769、23221230，持续开展3个月，旨在加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到扩大宣传、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，提升监管手段，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

（醴陵市医保中心屈良臣供稿）

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