张家港市人社局筑牢医保基金防火墙

    为进一步加强医保基金管理，整顿和规范医疗保险秩序，近年来，张家港市人社局积极创新医保监管举措，筑牢医保基金“防火墙”。
一是加强对医保执业医师的管理。启用定点医疗机构医师医保处方权管理系统，建立统一的医师信息库。全市3246名医师及相关工作人员经考核合格后，发放专用CA数字证书，赋予医保处方权。医师为参保患者提供医疗服务时，使用CA证书，将其所开处方录入医疗保险信息系统，实行计算机确认管理、审核与结算。市社保中心依靠信息化技术对医师实行年度积分管理，根据医师的累计扣分情况给予本人及所在定点医疗机构相应处罚。目前，全市所有定点医疗机构医保处方已实现需第三方验签通过后才进行医保费用结算、拨付，10余名医师因不规范医疗服务行为被扣分处罚。
二是加强定点机构远程监控管理。在对全市所有定点零售药店实现远程监控的基础上，今年又对全市306家门诊类定点医疗机构实现远程监控，对医疗机构服务行为、过程实施影音资料本地采集、记录和保存，实施远程调取、实时监管。经办人员在监控室即可对全市定点零售药店、门诊类医疗机构实时网络视频监管，发现异常医保行为立即组织稽查人员进行现场检查，实现对医疗机构的常态化、信息化管理。
三是建立医保基金智能监管平台。积极探索建立张家港市医保基金智能监管平台，以目前国内卫生临床知识库作为监管依据，对全市定点医疗机构发生的医疗费用情况进行***分析，即时发现可能的医保违规行为，为医保经办机构审核提供依据或重点，提高医保基金管理机构的单据审核效率。同时，将复审确定的违规行为通过管理系统及时反馈至医保医师及定点医疗机构，实现双向交流。
四是引入第三方监管机制。充分利用商业保险公司成熟的市场化运作经验，在医保支付、稽查管理等方面探索合作。借助其服务于医疗保险的专业队伍，深入各家医保定点单位，对违规行为和违规现象进行监督。通过政府向“第三方”购买服务，不断提高医保经办管理及服务水平。;        

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