常熟市创新医保管理举措提升我市医保管理水平

    今年，常熟市从“全面化、精细化、信息化”三个方面着手，全面创新医保管理举措，提升医保管理水平，杜绝医保基金流失。
    一、全面化管理。围绕参保人员就医和医保医师两个管理办法，针对性地开展医保政策宣传，全面告知医保政策业务。一是以实施医保医师管理为契机，至各定点医院开展医保政策宣讲，并对医保医师开展政策业务培训，经培训考核合格的才能取得医保医师资格。二是结合“群众满意度提升年”活动，发放医保政策调查问卷听取意见，就问卷普遍反映的医保政策盲点进行宣传。三是进社区开展医保政策宣讲，和进电台直播间做医保专题互动节目。
   二、精细化管理。一是加强定点单位日常管理，按照每月计划进行经常性检查，及时掌握动态并开展年度服务质量考核；利用社会监督员队伍，对各定点单位进行巡查；对一般诊疗费实施情况，护理院住院管理等进行专项检查；利用定点药店“安保通”监管系统，控制药店违规行为的发生，做好情况记录；并实施医保违规行为举报奖励办法。二是加强对医疗费用管理。对于在日常管理和日常监控中发现的异常费用，及时分析调查，约谈病人、医师、定点单位负责人，根据情况及时处理；利用目前定点结算中的单病种结算，定期召开费用分析会，邀请相关专家对各个医院的单病种费用分析座谈，晒费用，进行横向比较，引导医院和医师确立费用意识，合理控制费用；建立费用通报制度，定期分析各定点单位费用情况，及时通报各单位主要负责人。
   三、信息化管理。一 “疏”，即优服务。对医保的日常流程进行优化，在加强对医院、参保人员、医师的日常管理的基础上，把一些常规环节下沉到定点单位中，如转院，特材报销，超3000等，减轻窗口压力。二 “堵”，即堵漏洞。利用计算机系统对医疗服务行为和就医购药行为全程监管，实时***，及时控制不合理行为的发生。三 “建”，即建档案。对参保人员、医保医师建立诚信档案。对参保人员就医超次数的以及违反规定的参保人员，进行登记备案；对医保医师建立诚信档案，便于实现对医保医师的积分管理。四“引”，即引系统。借鉴杭州、苏州、上海等地成功做法，引入医保实时监控系统，把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各种违法、违规行为。










本期分送：苏州市人力资源和社会保障局，市委办、市府办;        

;