张家港完善三合理规范督查制度强化定点医院管理
为进一步强化社会基本医疗保险管理,规范定点医疗机构执业行为,近日,张家港人社局与卫生局联合下发了《关于建立张家港市社会基本医疗保险“三合理规范”督查制度的通知》。
一、创新督查方式,提升监管能力
“三合理规范”督查制度主要针对住院指征控制是否合理,检查项目是否合理,药品使用是否合理,是否根据临床诊断结果采取有效、合理的治疗方案等方面予以督查。从2010年起张家港已初步建立了“三合理规范”督查制度,定期抽取各定点医院住院病历组织医疗专家进行核查。今后将在保留定期抽取病历督查的基础上,加强在院病人情况监管,组织稽查人员不定期对在院病人就诊情况抽查。通过事中、事后的双向监督管理,进一步规范定点医院医疗服务行为。
二、明确督查内容,规范督查行为
严格规范对定点医院住院情况进行督查,一是每季按一定比例随机抽取定点医院住院病历,组织医疗专家对“三合理规范”落实情况进行督查,并形成书面督查意见通报至各定点医院;二是不定期对定点医院住院病人情况进行检查,对检查中出现的病人在院情况、违规情况及时反馈医院,予以确认后根据相关医疗保险规定进行处理。
三、加强结果运用,确保制度落实
对住院病历专家督查情况,我们将严格根据督查结果进行处理:轻度违规,每例扣当年度考核分1分,基金支付部分由定点医院承担30%;中度违规,每例扣当年度考核分3分,基金支付部分由定点医院承担60%;重度违规,每例扣当年度考核分5分,基金支付部分全部由定点医院承担。同时明确定点医院住院在床率考核情况:一年内两次查实挂床率高于50%暂停该定点医院住院医疗费用结算一年,并予以公示;挂床率高于40%基金支付部分由定点医院全额承担,发现一次扣除当年度考核分5分;挂床率高于30%基金支付部分由定点医院承担40%,发现一次扣除当年度考核分3分;挂床率高于20%基金支付部分由定点医院承担30%;挂床率高于10%基金支付部分由定点医院承担20%。
建立社会基本医疗保险“三合理规范”督查制度是规范医疗服务行为,提升医疗服务质量,遏制医疗费用不合理增长的重要举措,能有效维护参保人员合法权益,确保医保基金安全高效运行。张家港将严格按照“三合理规范”督查制度的相关规定,加大监管力度,定期组织人员进行督查,及时通报督查结果及处理意见,并责令相关部门进行整改,规范医疗服务行为。
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