相城区实施医疗保险自费费用救助办法

    随着相城区全民医保制度体系的基本建立，“人人享有较高水平的医疗保障”是区委区政府率先实现基本现代化进程中对社会保障功能新的定位和发展目标。为更好地满足群众多层次健康需要，保障高额医疗费用及基本医疗保障范围以外的费用报销，今年2月相城区实施新的《社会医疗救助办法》，在资金筹集使用和运营模式上作了新探索，首次与商业保险公司合作，全程委托东吴人寿股份有限公司承办运营。
    一、经办管理。社会医疗救助方式包括保费补助、实时救助、年度救助和自费救助，其中：保费补助和实时救助由区社保中心负责经办；年度救助和自费救助以补充医疗保险项目的形式，由东吴人寿保险股份有限公司承办。
    二、筹资标准。年度救助与自费救助资金，由政府和社保基金共同出资，为各类医保参保人员向东吴人寿股份有限公司投保参加东吴人寿“医保康”商业保险；投保额为每人每年40元，其中，职工医疗保险统筹基金和城乡居民医疗保险基金承担30元，财政承担10元，参保人个人不缴费。
    三、年度救助待遇标准。（1）参保人员在年度内发生的自负医疗费用，累计达到4000元的补偿800元；超过4000元的部分按8个区间分段比例超额累进计算，最高救助比例95%，上不封顶。（2）对于具有本区户籍，经民政部门认定的家庭共同生活成员人均月收入在本市低保标准2倍以内的、在年度内发生并结算的门诊和住院自负医疗费用达到4000元，且未享受实时救助的低收入家庭人员，其全年医疗费用自负部分享受60％的救助；当本救助标准低于前款救助金额时，按就高原则救助。
    四、自费救助待遇标准。符合规定的救助对象，在年度内发生的住院自费医疗费用，6000元起付线以上按分段累进办法进行救助，救助比例70%-90%，最高不封顶;新认定纳入实时医疗救助范围的人员，按照上述自费医疗费用救助标准，自其资格认定之日起追溯补偿6个月，最早追溯至2013年1月1日。
    在一个自然年度内符合享受年度救助和自费救助的人员，自负和自费医疗费用一次或累计达到起付标准以上的即可按规定享受救助待遇，起付标准年内不重复计算。
    截止4月，相城区发生自负自费医疗救助197笔，已完成医疗救助理赔58笔，赔付金额38.55万元，其中最大1笔理赔款5.37万元。

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