张家港市完善三合理规范督查制度强化定点医院管理

    为进一步强化社会基本医疗保险管理，规范定点医疗机构执业行为，近日，张家港市人社局与卫生局联合下发了《关于建立张家港市社会基本医疗保险“三合理规范”督查制度的通知》，进一步完善“三合理规范”督查制度。
    一是创新督查方式，提升监管能力。“三合理规范”督查制度主要针对住院指征控制是否合理，检查项目是否合理，药品使用是否合理，是否根据临床诊断结果采取有效、合理的治疗方案等方面予以督查。从2010年起该市已初步建立了“三合理规范”督查制度，定期抽取各定点医院住院病历组织医疗专家进行核查。今后将在保留定期抽取病历督查的基础上，加强在院病人情况监管，组织稽查人员不定期对在院病人就诊情况抽查。通过事中、事后的双向监督管理，进一步规范定点医院医疗服务行为。
    二是明确督查内容，规范督查行为。严格规范对定点医院住院情况进行督查，每季按一定比例随机抽取定点医院住院病历，组织医疗专家对“三合理规范”落实情况进行督查，并形成书面督查意见通报至各定点医院。不定期对定点医院住院病人情况进行检查，对检查中出现的病人在院情况、违规情况及时反馈医院，予以确认后根据相关医疗保险规定进行处理。
    三是加强结果运用，确保制度落实。对住院病历专家督查情况，张家港市人社局将严格根据督查结果进行处理：轻度违规，每例扣当年度考核分1分，基金支付部分由定点医院承担30%；中度违规，每例扣当年度考核分3分，基金支付部分由定点医院承担60%；重度违规，每例扣当年度考核分5分，基金支付部分全部由定点医院承担。同时明确定点医院住院在床率考核情况：一年内两次查实挂床率高于50%暂停该定点医院住院医疗费用结算一年，并予以公示；挂床率高于40%基金支付部分由定点医院全额承担，发现一次扣除当年度考核分5分；挂床率高于30%基金支付部分由定点医院承担40%，发现一次扣除当年度考核分3分；挂床率高于20%基金支付部分由定点医院承担30%；挂床率高于10%基金支付部分由定点医院承担20%。
    建立社会基本医疗保险“三合理规范”督查制度是规范医疗服务行为，提升医疗服务质量，遏制医疗费用不合理增长的重要举措，能有效维护参保人员合法权益，确保医保基金安全高效运行。下阶段市人社局将严格按照“三合理规范”督查制度的相关规定，加大监管力度，定期组织人员进行督查，及时通报督查结果及处理意见，并责令相关部门进行整改，规范医疗服务行为。


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