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社会医疗保障体系的太仓模式初步形成

Admin - admin 于2018年12月08日发表  

    太仓市位居全国十强县第九位,总人口46.2万,是全国城镇职工基本医疗保险试点城市。近年来,太仓市围绕“城乡统筹、构建和谐医保”目标,建立了全民医保体系、医疗救助体系、政策扶持体系,初步形成了社会医疗保障体系的“太仓模式”。

    一、“三个险种”并存,构建全民医保体系
    近年来,太仓市针对全市各类人员的社会医疗保障现状和愿望,积极从政策层面进行探索创新,建立了基本医疗保险、住院医疗保险、居民医疗保险“三种制度”并存的全民医保体系。基本医疗保险制度覆盖了所有用人单位的职工、灵活就业人员、被征地农民及城乡居民;住院医疗保险制度是针对社会特殊人群而建立的一个特殊险种,包括首次进入用人单位二年以内的外来农民工、被征地农民、城镇老居民、五六十年代精减退职人员、城镇重症残疾人等社会特殊群体;居民医疗保险制度将未列入基本医保和住院医保覆盖范围以外的所有人员全部纳入进来。从而,形成了一整套针对社会不同群体、确定不同参保方式、享受不同医保待遇的社会医疗保险政策体系,基本实现了人人享有医疗保障的总体目标。同时,出台太政发[2008]92号《关于进一步规范社会医疗保险工作的意见》,建立了医保三大险种之间相互衔接配套的转换机制,即在劳动年龄段人员可以根据自己的经济能力、人员性质等因素,选择参加不同种类的医疗保险,并可动态转换,在到达法定退休年龄时,可最后选定某个险种,办理退休手续,医保经办部门对其之前参加各类社会医疗保险的缴费年限分别按基本医保、住院医保、居民医保以1:2:4的关系进行折算,对不足最低缴费年限的实行一次性补缴。目前,三种医保制度协调并存,所有医保对象全部实行持卡就医、实时结算。三项医保参保共计51.6万人,其中城乡居民医保21万人,全市医保综合参保率达99.1%。

    二、“三个方式”并举,构建医疗救助体系
    2008年初,在推进城镇居民医疗保险和新农合的过程中,将医疗救助工作也纳入市劳动保障局统一管理,由各相关部门联合制定政策。一是明确部门职责。由市民政、总工会负责审批发证和年审工作,市卫生部门会同劳动保障部门负责监管和认定,市财政部门负责基金筹集和监管;二是建立多渠道基金筹集机制。太仓市每年通过财政预算,拨付专项资金建立医疗救助基金账户,实行“收支两条线”管理,专款专用。同时,通过医保统筹基金结余部分按比例划转、福利***公益金资助、公民或法人及其他组织捐赠、残疾人就业保障金资助、慈善基金和扶贫基金注入等做法,保证了医疗救助有充足的资金来源;三是实行综合医疗救助。“综合医疗救助”具体包括“保费救助”、“实时救助、“年度救助”三个方式。“保费救助”是指医疗救助对象所缴纳的社会保险费全部或大部分由救助基金补助。“实时救助”是指救助对象就医时可以直接使用劳动保障卡划卡实时结算并享受救助待遇。“年度救助”是指对年度内发生大额医疗费用,自负压力大的所以参保人员实现一次性救助。参加不同险种的救助对象,通过综合医疗救助后,待遇标准明显高于参加相同险种医疗保险的普通参保人员。三年来,太仓市共实施医疗救助21081人,支付救助金额1536万元。

    三、“四个倾斜”惠顾,构建政策扶持体系
    在对大病、重病、慢性病的保障方面,我们以解决“因病致贫、因病返贫”为重点,实施医保待遇的“四个倾斜”,逐步扩大病种范围,提高大病、重病的医疗保障待遇,最大限度的发挥医保基金的使用效率。一是向基层倾斜。适当扩大基本医疗机构用药范围,提高就医结报比例,降低起付标准,实行药品降价补贴;二是向老人倾斜。门诊统筹补助增加20%,放宽常见老年性慢性病用药的结报范围和自负比例,提高单纯性老年性白内障门诊手术费用结报比例为100%;三是向穷人倾斜。对低保人员增加门诊统筹额度,提高结报比例,其中一类门诊特定项目、精神病人住院费用结报100%;四是向特殊病人倾斜。将23个慢性病病种纳入门诊特定项目或门诊慢性病项目,适当放宽特殊病种的结报范围、准入标准、封顶额度、降低自负比例等。通过“四个倾斜”这一特定的服务机制,尽可能地让倾斜照顾对象享受到更多的保障待遇,有效地解决了这四类对象因患大病重病而致贫、返贫的问题。两年来,全市门诊及住院的就医率同比增加了15-20%,已有21万人得到了实惠。

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