苏州社保中心参加清华大学医疗服务治理研讨会

               4月26日，由清华大学公共管理学院医疗服务治理研究中心主办的“医疗服务治理研讨会”在成都召开，会议旨在探讨我国医疗保险实现“分担患者经济负担”基本目标以后，如何抑制医患道德风险，如何提升医疗保险可及性，并对清华大学医疗服务治理研究成果进行介绍。会议由清华大学公管学院医疗服务治理研究中心主任杨燕绥教授主持，北京、成都、广州、苏州等地社保专家、专业人士受邀参加。
    杨燕绥教授首先简单介绍了医疗保险定义及其三大功能，第一功能是分担患者经济负担，使百姓用得起基本医疗保险；第二功能是抑制医患道德风险，遏制过度医疗和欺诈基金，用有限资金购买合理的医疗服务；第三功能是引导医疗资源合理配置，解决医疗服务可及性，有效使用医疗保险基金。杨燕绥教授讲到，我国这几年不断完善医疗保险制度，建立起全覆盖、保基本的基本医疗保险，第一功能目标基本实现。当前，医疗保险面临着新的挑战，主要是费率封顶和需求膨胀的矛盾，过度医疗、医疗欺诈与医疗保险监管的矛盾，医疗机构私营化和医保规定偏重公立医院的矛盾。一系列矛盾如何化解，杨燕绥教授请各地医保管理部门负责人共同分享经验。
    苏州社保中心谭国明主任介绍，苏州社会保险制度基本特点是“城乡一体，覆盖全民，一个制度，两个层次”，全市户籍人口653.8万，截止2013年底参加城乡各类社会医保的人数达到856.7万人，参保率较高。市区职工医疗保险参保人员现金负担率从2001年的40.2%逐年下降到目前的21.05%；其中，2013年苏州市区职工医保和居民医保制度范围内，参保人员住院大病医疗费用医保基金结付率分别达到90.89%、76.62%的较高水平。
    为了应对苏州医疗保险深入发展后对管理能力的挑战，苏州市对各定点医疗机构实行“以总额预付为主，按病种付费、按床日费用付费和按服务项目付费相结合”的综合支付方式，对所有定点医疗机构坚持日常检查与专项考核相结合、明查与暗访相结合、内审与外审相结合、网上监控与实地稽查相结合。2012年初，苏州市区探索实施远程监控系统，对市区所有定点零售药店安装***设备，进行24小时***和录音，全程掌握现场情况。实施当年药店医保费用下降4067万元，基金支出减少3545万元，降幅16%，药店医保份额占比从19.3%下降至14.3%，配药减少42万人次，减幅16%；2013年，吴中区、相城区与市区并轨后，药店医保费用比上年下降1.32亿元，配药减少169.8万人次，实施效果非常显著。
    在此基础上，2013年研发启用“苏州医疗费用智能审核系统”，实现医保监管四大功能：一是实时联网，对所有处方按照预先设定的4大类36项规则进行自动审核；二是建立信息反馈系统，将疑似问题反馈给定点医疗机构；三是完善结果处理系统，通过建立专家库，由专家共同商议确定违规行为的处理办法；四是实现决策分析，掌握医保发生全过程的所有数据，并进行管理和使用。通过“医疗费用智能审核系统”，实现了医保管理从粗放向精确化转变，从对定点医疗机构监管向对医生处方管理转变，从问题引导式向公平均等化的管理服务转变，从事后管理向事前、事中、事后全过程管理转变，进一步推动 “精细化、效能化、标准化、数据化”的社保经办及“全方位、立体式、公平性”的苏州医保监管模式的建立和完善。在推进实施过程中，谭主任总结了“四重四轻”，即医保监管要重自律轻处罚，重沟通轻行政强制，重公平合理轻随意主观，重长远轻短视。
    对苏州医保监管的经验，杨燕绥教授给予充分肯定。她说，理论上有一个观点，认为“政府需要学会与非政府‘握手’和进入市场‘散步’，政府才能‘长大’”。苏州已经提前实现与非政府“握手”，不把医疗机构作为管理对象，而是追求医疗保险管理与医疗机构合作共赢，并坚持创新，构建起“小机构，大服务”的现代化社保经办管理模式，其经验值得总结和推广。
    会上，广州市医疗保险基金管理局副局长何继明介绍了“社区医疗服务及医保基金的卫生资源配置功能”，成都市医疗保险基金管理局局长黄德斌介绍了“医保经办机构管理服务能力建设”，清华大学介绍了“医疗保障制度和经办”治理体系研究初步成果。        

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